胰腺癌的诊断与鉴别诊断要点丨临床必备

医脉通肝脏科

2024-12-10 18:02发布于北京医脉通肝脏科官方账号

中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。

因为胰腺特殊的解剖位置，早期胰腺癌多无症状，不易被察觉。诊断为Ⅰ期胰腺癌的患者平均生存期约为38个月，而其他分期患者平均生存期仅为5~11个月。

胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，且进展迅速，患者常在出现显著临床表现后就诊，此时肿瘤的分期往往已较晚，积极治疗对预后的改善较为有限。真正有效、及时的干预需建立在临床前阶段的规律筛查之上。本文总结了胰腺癌的诊断与鉴别诊断要点。



胰腺癌的病因与危险因素


遗传和环境因素是胰腺癌的主要病因。

大约10%的胰腺癌归因于遗传因素，家族性乳腺癌、遗传性非息肉性结肠癌、波伊茨-耶格综合征、家族性非典型性多发性恶性黑色素瘤是与胰腺癌相关的家族性肿瘤综合征。17%的胰腺癌家族史阳性患者可检出乳腺癌易感蛋白2（breast cancer 2 susceptibility protein，BRCA2）基因突变，这可能是胰腺癌最重要的基因突变。

长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。


胰腺癌的诊断手段有哪些？


胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。腹痛和消瘦可能是首发症状。

影像检查是获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。

1.超声检查

超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的初筛检查方法。

2.CT检查

具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。

3.MRI及磁共振胰胆管成像检查

不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着MR扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善了MR 的图像质量，提高了MRI 诊断的准确度，在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值，同时MRI 具备具有多参数、多平面成像、无辐射的特点，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT 增强扫描的有益补充；当患者对CT 增强对比剂过敏时，可采用MR 代替CT扫描进行诊断和临床分期；磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势。

4.正电子发射计算机体层显像（PET/CT）/和PET-MRI

显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。

5.超声内镜

在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是超声内镜引导下细针穿刺活检（endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。在内镜
技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是超声内镜引导下细针穿刺活检（endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。

6.内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在胰腺癌诊断中的应用

胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP 并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。

7.骨扫描

探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。

胰腺癌的鉴别诊断





胰腺癌通常需与下列疾病进行鉴别诊断：

1.慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛、恶心、呕吐以及发热。与胰腺癌均有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲缺乏、体重下降等临床表现，两者鉴别困难。
（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血、尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。
（2）CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。
（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。

2.壶腹癌

壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见的症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。
（1）因肿瘤坏死脱落，可出现间歇性黄疸。
（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。
（3）B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位性病变。

3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌

胰腺囊腺瘤临床少见，多发生于女性。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像学检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变，囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变，且囊腔不规则。

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参考文献：
1.俞亦奇, 黄华, 张太平. 胰腺癌的早期诊断 [J] . 中华胰腺病杂志, 2022, 22(1) : 14-21.
2.邹晓平. 重视胰腺癌的早期筛查 [J] . 中华消化内镜杂志, 2022, 39(8) :589-592.
3.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 胰腺癌诊疗指南（2022年版） [J] . 中华消化外科杂志, 2022, 21(9) :1117-1136. 
4.朱月永，庄则豪，董菁.消化内科医师查房手册（第2版）[M].北京：化学工业出版社，2017.


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