长沙晚报掌上长沙12月8日讯（全媒体记者 李广军 通讯员 肖瑶 邹晴）为保障自身权益投保了重疾险，但因突发疾病进行了开颅手术向保险公司申请理赔后，却被其以“不符合保险合同中的保险责任约定”为由拒赔，法院将如何认定？近日，宁乡市法院审理并宣判了一起人身保险合同纠纷案，法官提醒，保险人在投保保险时，应当认真研读保险条款，维护自身权益。
开颅手术后，保险公司拒绝理赔
2019年开始，游女士投保了某保险公司的《微医保·重疾险（升级版）》，其中2023年续保的保险重大疾病保险金为30万元，保险合同中明确约定“开颅手术”属于重大疾病。后游女士因病入院，并进行了手术。出院后游女士即向保险公司申请理赔，保险公司以手术不属于合同保障范围为由拒绝理赔，游女士遂向宁乡市法院提起诉讼，要求保险公司支付保险理赔金30万元及利息。
保险公司辩称，游女士投保的保险对于重大疾病作出了定义且关于开颅手术明确载明了因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗，其手术类型、病因、手术方法均不在投保范围内。
法院判决支付保险理赔款30万元及利息
法院查明，保险公司未提交游女士购买保险时的流程录屏，但根据保险公司提供的现有购买链接进入可购买重疾险。操作中，购买者点击立即投保，可忽略跳过投保须知、声明以及健康告知、投保提示等重要具体详情内容，直接进入到开通缴费页面。
法院经审理认为，该案争议焦点在于游女士所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司是否应履行保险理赔义务。首先，根据游女士提交的手术名称及步骤可以认定游女士实施的手术为开颅手术，明显属于重大疾病范畴。其次，保险公司提供的保险合同条款系格式条款，并对开颅手术的情形从正反两方面进行限定，保险公司如此规定小于一般人所理解的重大疾病范畴，系对保险责任的限缩和免责范围的扩大，有违游女士作为投保重大疾病保险的真实意图和合理期待，虽然保险公司在保险条款中对开颅手术不在合同保障范围内的情况采取了一定的字体加黑处理，但未能举证证明已对相关免责条款作出足以引起游女士注意的提示及对免责条款概念、内容及法律后果等向游女士作出明确的说明解释，以使游女士充分了解该条款的真实含义和法律后果，依法应承担相应的不利后果。
法院最终判决保险公司支付原告保险理赔款30万元及相应利息。目前该案已生效。
对于有疑问的条款要求进行说明解释
“《中华人民共和国民法典》明确，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”法官提醒，保险人在投保保险时，应当尽到合理的审慎审查义务，认真研读保险条款，特别是格式条款中涉及保险责任、理赔条件等条款的约定，对于有疑问、异议的条款，订立保险合同前，需要求保险公司进行说明解释，以决定是否进行投保。反之，保险公司承保保险时，亦应尽到审慎审查义务，了解被保险人的真实情况，采取系统、规范的方式对免责条款等进行充分的提示说明，并留存相关证据，保障投保人的知情权、选择权的同时，维护自身权益，避免后续争议发生。