这个病例肝酶数值“爆表”……医生差点陷入“死胡同”丨医起推理吧

导读

看着“爆表”的肝酶数值和减低的血细胞,急诊医生也被震惊了。


来源:医脉通
作者:昼辞
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「医起推理吧」之第 48 弹


“医生,快看看我们家孩子,发烧得严重,肝的指标也很高。”带着一叠检查资料,一位老年人全然不顾冗长的候诊队伍,直接带着孙子冲进了诊室内。


“不好意思,来急诊科的人们病情都比较急,还有很多来自外地的求医者,请排一下队,谢谢。”急诊医生看了一眼精神状态尚可的病人,礼貌地制止了老年人的插队行为。


一个多小时后,终于轮到了他们。


看着“爆表”的肝酶数值和减低的血细胞,急诊医生也被震惊了。



01


原来在就诊前三天,中学生小孙突发高热寒颤,体温高达39.8℃,并伴有头晕、头痛、恶心、干呕的症状。


正值呼吸道病毒感染高发期,再加上很多同学也有发热的症状,小孙奶奶以为是被传染了,于是在家里的药箱里翻出了感冒药和退烧药,先后让小孙服了下去。


烧退得很快,本以为不严重的他们万万没想到,三四个小时之后,小孙又烧了起来。为了不耽误学习,他们连夜赶到当地医院就诊。


检查结果提示:


1.白细胞2.7x10^9/L,中性分叶核粒细胞百分比70.1%,红细胞3.5x10^12/L,血红蛋白151g/L,血小板82x10^9/L。

2.肝功能:谷丙转氨酶639U/L,谷草转氨酶1011U/L,谷氨酰转肽酶33U/L。

3.其他炎症指标轻度升高,凝血指标轻度异常。

4.支原体抗体及其他呼吸道病原学检测阴性,肝炎抗体等结果未见阳性结果。

5.肝脏等腹腔脏器彩超结果未见明显病变。


从可能引起发热、肝功能异常的常见指标中都没有找到致病元凶,医生也只能先按照“急性上呼吸道感染、肝功能不全待查”进行对症治疗:予以美洛西林舒巴坦抗感染、奥司他韦抗病毒,辅以保肝、提升白细胞等处理,准备待病情平稳后再进一步筛查病因。


见状,为了不耽误孩子近期的中考,小孙奶奶立马表示要去上级医院做进一步检查,就这样,转诊至我院。



02


老人始料未及的是,大医院的床位很紧张。


急诊医生评估后,认为病人可能存在感染所致三系减低以及肝功能损害,但同时不能排除是否存在其他肝脏疾病致病原因,按常规这种情况收治感染科或血液科更加合适一些。


但因两个科室都床位紧张,加之家属急切要求住院,只能在还剩一张床位的消化科入住。


除此之外,还有另外一个选择消化科的原因——


小孙奶奶紧皱眉头地对医生说,“前几年,小孙父亲就是因为肝病去世的,后来小孙母亲重组了家庭,现在只剩下我守护着这个孩子过日子,我特别害怕他和他爸爸一样。”


回到病情,如果发热、肝功能损害没有其他特异性指向性的症状,可能会更考验内科医生“明察秋毫”的本领。医生除了要紧盯肝脏,还需要有整体观念,因为很多全身性疾病也常常会累及肝脏这个重要的脏器,比如严重的感染、右心功能衰竭、血液系统疾病等。


结合病人小孙的情况,他同时还存在着三系减低的情况,发生了嗜血现象,所以感染和血液疾病的可能性陡然上升。


在病人正式住院后,管床医生为其安排了骨髓穿刺术以了解和排查血液科疾病,同时还排查着感染方面的病因,比如送检NGS、血培养和炎症指标等。其中NGS是高通量测序技术,属于二代基因测序试验检查方法,简单来说就是可以详细地捕捉病人是否存在常见细菌、病毒、真菌或部分特殊病原体的基因成分,从而锁定病因。


虽然检查很顺利地完成了,但骨髓涂片结果却迟迟未出。特别奇怪,难道是有什么难以判别的部分吗?


一时之间,所有人都陷入了紧张的气氛……



03


再三催促检验科下,医生终于拿到了报告,结果初步怀疑:淋巴瘤骨髓转移可能。


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图源:作者提供


这个结果如同晴天霹雳,让小孙奶奶无比震惊,哭诉着孩子命运多舛。


在安抚家属的同时,管床医生发现了端倪,病情似乎并非如此。


虽说骨髓象表现很像淋巴瘤,但却和病人的临床表现无法“匹配”,为什么这么说呢?


病人在入院后予以多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、双环醇等药物治疗后,仅仅低热两天,体温就恢复至正常,甚至抗生素没用几天,此前的头晕、恶心等不适更是逐渐消失,与我们常见的淋巴瘤活动期的发热、盗汗、乏力、消瘦、无痛性淋巴瘤肿大等表现不符,查体也未扪及肿大的淋巴结。


这就说明了该疾病具有一定的自限性,如果真的是肿瘤,不太可能会自行痊愈。加之流式细胞术等检查也未查到原始细胞,更加不支持这一结果。于是决定请血液科专家再次阅片,核对报告。


管床医生将自己的想法和家属解释之后,小孙奶奶终于情绪有了好转。


幸运的是,经过再三阅片和讨论,最终考虑病人的骨髓象不是淋巴瘤的骨髓转移,只是形态学等表现,和淋巴瘤相似,更偏向于感染引起的骨髓造血系统的影响。


专家的意见,让小孙奶奶松了一口气



04


排除过后,只剩下感染方面的可能了,但被寄予厚望的NGS检查却一无所获,将病情又推进了“死胡同”。


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青少年!发热!肝功能损害!三系减低!骨髓象还差点让大家怀疑是淋巴瘤!主任将所有的线索联系在一起,提出了一种猜想:有没有可能是EB病毒感染所致?


什么是EB病毒


它是嗜淋巴细胞的双链DNA病毒,属于人类疱疹病毒4型,是传染性单核细胞增多症的病原体。EB病毒相关的疾病可以分为两大类,一类是肿瘤相关的疾病,如鼻咽癌、淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等,另一类是非肿瘤性疾病,如传染性单核细胞增多症、噬血细胞综合征和慢性活动性EBV感染。


虽然EB病毒不是嗜肝病毒,但却与肝损伤密切相关。EBV在人群中普遍易感,多发生于儿童,约90%以上的成人血清EBV抗体IgG呈阳性,近年来EBV感染所致肝脏损伤的发病率逐年升高。


比如青少年和成人EBV原发感染所致的传染性单核细胞增多症是一种急性全身性疾病,其典型表现为三联征:发热、咽峡炎和淋巴结肿大,常伴不同程度的肝损伤。


管床医生顺着主任提出的方向,为病人很快安排上了EB病毒血清学、抗体、核酸等检测。终于功夫不负有心人,在EB病毒检测上得到了阳性的结果。


最后,考虑是EB病毒感染引起噬血现象以及肝功能损害。


所幸小孙体质尚可,机体能对抗一部分病原体,症状还不算严重,经过几天保肝等对症治疗后已经生龙活虎,医生通知其随时可以返校复学。


但小孙奶奶还是心有余悸,要求必须等到肝功能指标完全将至正常后才能放心出院。


管床医生解释道,病人没有必须继续住院,这样更容易增加感染风险,后续只需要门诊开药随访即可。小孙奶奶才松了口。


两周后,小孙在奶奶的陪伴下如约复诊,经过检查,他的肝功能和血常规指标已经完全恢复正常,二人和医生连声致谢,此前的犹豫神色也一扫而空。


一场虚惊,就此结束。


责编|米子  亦一

封面图来源|视觉中国