GOLD 2025更新，对慢阻肺病诊疗与管理有何启示？

居高不下的发病率和死亡率使得慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺病”）成为全球性的公共卫生挑战。为提高临床对慢阻肺病的认知、改善慢阻肺病预防与管理现状，2001年首部慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）指南被推出。此后，GOLD科学委员会结合前沿进展对GOLD指南内容进行每5年1次的重大修订以及年度更新，以保证其科学性和先进性^[1]。

近期，GOLD 2025^[1]发布，引起广泛关注。作为对GOLD 2023的第二次更新，GOLD 2025更新内容共涉及5大章节、164篇文献。在这些内容中，有哪些值得重点关注？它们又为慢阻肺病临床诊疗与管理带来了怎样的启示？

由于具有相同的危险因素以及病理机制间的相互影响（图1），慢阻肺病患者往往易合并心血管疾病（CVD），反之亦然^[1]。然而，目前临床上对这一现象认识不足，常导致“顾此失彼”，在CVD诊治过程中忽略了慢阻肺病的合理处理，或是在慢阻肺病诊治过程中忽略了CVD的识别与管理，从而影响患者的预后^[1,2]。

GOLD 2025^[1]将“心血管风险”列为慢阻肺病初始评估项之一，提示临床尽早关注、干预这一风险，并强调应区分慢阻肺病患者当前处于稳定期还是急性加重期，据此给予不同的干预措施。

• 稳定期

CVD是慢阻肺病患者最常见的合并症，患病率高达50%，也是慢阻肺病患者的主要死亡原因^[2]。GOLD 2025^[1]指出，应明确稳定期慢阻肺病患者是否合并CVD，并按照指南推荐进行治疗。我国《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》^[2]对合并CVD的慢阻肺病患者的治疗给出了建议（表1）。

• 急性加重期

急性加重期间，由于全身性炎症、气体交换异常等慢阻肺病病理状态以及CVD相关病理状态的恶化，慢阻肺病患者的心血管风险显著增加，尤其是对于需要住院治疗的重度急性加重患者^[1]。

基于此，GOLD 2025^[1]强调了预防急性加重的必要性和重要性，并指出应对慢阻肺病急性加重和其他类似疾病（如心力衰竭）进行鉴别诊断，同时建议在急性加重期间常规监测CVD相关生物标志物（如肌钙蛋白、脑利钠肽），根据监测结果进行进一步诊断和治疗。

而在急性加重结束后，心血管风险仍不容小觑。一项在我国开展的大型回顾性队列研究（EXACOS-CV-CHINA）^[3]显示，经历中重度急性加重的慢阻肺病患者，10天内发生严重心血管事件的风险为无急性加重史患者的10倍（aHR：10.00；95%Cl：8.16，12.25），且这一风险可持续至急性加重发生后90天（aHR：1.57；95% CI：1.25，1.98）。

GOLD 2025^[1]同样提及，在出院后数周甚至1年，慢阻肺病患者的心血管风险仍可能显著升高，并指出应在患者出院后1~4周、12~16周的随访期评估其共病情况。

对于适用ICS的慢阻肺病患者，LABA+LAMA+ICS已被证实优于LABA+ICS^[1]。实际上，自GOLD 2023^[4]起，LABA+ICS就已不再是慢阻肺病初始治疗推荐，但对于当前使用LABA+ICS且治疗效果良好的患者，GOLD 2023^[4]和GOLD 2024^[5]指出，可继续使用这一治疗方案。相较于前两版GOLD指南，GOLD 2025^[1]中对当前使用LABA+ICS患者的管理进行了更详细的阐述，并列出了清晰的管理路径（图2）。

GOLD 2025^[1]指出，应根据患者的急性加重史和既往对ICS的治疗反应进行治疗方案的调整，并强调停用ICS前应仔细考虑其风险和益处，对于血EOS≥300个/μL的慢阻肺病患者，停用ICS可能导致急性加重风险增加。

具体调整方式如下：

• 对于近期无急性加重、既往LABA+ICS治疗效果良好且伴有低症状负担的慢阻肺病患者，可考虑维持当前的治疗方案；

• 对于近期未发生急性加重、既往LABA+ICS治疗效果良好但伴有高症状负担的慢阻肺病患者，可考虑升级为LABA+LAMA+ICS。

• 若无急性加重史或近期发生急性加重但血EOS＜100个/μL的慢阻肺病患者，可考虑更换为LABA+LAMA；

• 对于近期发生急性加重且血EOS≥100个/μL的慢阻肺病患者，可考虑升级为LABA+LAMA+ICS；

值得特别注意的是，与GOLD 2024^[5]不同，GOLD 2025^[1]不再推荐当前未发生急性加重但伴有高症状负担的患者更换为LABA+LAMA治疗，而推荐这类患者升级为LABA+LAMA+ICS。

究其原因，高症状负担与急性加重风险密切相关。一项临床随机对照研究的事后分析对此进行了探索，其结果显示，相较于未伴有高症状负担的患者，伴有频繁咳嗽咳痰的慢阻肺病患者的急性加重率高1.9倍^[6]。

这一研究的另一项事后分析则显示，对于伴高症状负担、近期未发生急性加重、血EOS≥100个/μL，＜300个/μL的中度至重度慢阻肺病患者，LABA+LAMA+ICS较LABA+ICS更好地改善了患者的肺功能，较LABA+LAMA更好地降低了患者的急性加重发生率^[7]。这表明，对于伴有高症状负担的慢阻肺病患者，即便其近期未发生急性加重，也应当考虑给予LABA+LAMA+ICS治疗^[7]。

另一个值得关注的点是，GOLD 2025^[1]在“随访期药物治疗”以及“慢阻肺病的维持用药”部分加入了生物制剂，这不仅表明生物制剂已成为慢阻肺病治疗选择之一，也提示慢阻肺病治疗领域在精准医疗方面取得了一定进展。期待这些生物制剂在临床研究中取得更多突破，为慢阻肺病患者带来更多个体化治疗选择。

• 在慢阻肺病管理中，心血管风险已成为不可忽视的重点，临床中应加强评估、积极干预，以改善患者的预后。

• 若患者在LABA+ICS治疗后仍然出现呼吸困难，可考虑升级至 LABA+LAMA+ICS三联治疗。若需要停用ICS，应仔细考虑其风险和获益。

• 生物制剂在慢阻肺病治疗领域取得一定进展，为实现慢阻肺病个体化治疗提供了助力。