前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好地服务病人。
本篇续接前文《直击银屑病：全身性治疗药物概述（上）》，继续为大家带来银屑病的全身性治疗药物的介绍。
小分子化合物
小分子化合物因为体积小，可以口服吸收。符合很多人的用药习惯。只是这类药物通常的使用频率比生物大分子药物高。
阿维A酸（Acitretin）：全身性维A酸类药物是维生素A的衍生物，阿维A酸是治疗慢性斑块状银屑病的首选类维生素A。但是，它对银屑病关节炎无效。
通常剂量范围：隔天25mg～每天50mg。由于副反应，多数病人选择每天25mg即可。该药疗效温和，起效缓慢；可能在3～6个月内未见明显疗效。它跟光疗联合较为常见。因为联合治疗的疗效更显著。
阿普米司特（Apremilast）：是一种磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂。PDE-4抑制剂可减少参与银屑病发病机制的多种细胞因子的产生。
阿普米司特在开始治疗时容易有腹泻，大约有15%～20%的患者发生。治疗开始时缓慢增加剂量可以提高阿普米司特的耐受性。成人的标准剂量滴定方案为：
• 第1天～早上10mg
• 第2天～早上10mg，晚上10mg
• 第3天～早上10mg，晚上20mg
• 第4天～早上20mg，晚上20mg
• 第5天～早上20mg，晚上30mg
• 第6天及之后30mg，每天两次
对于患有严重肾功能损害的成年患者，推荐的最终剂量为30mg，每天一次。在治疗开始时，仅给予上述滴定方案的早晨剂量。如果在3到4个月内对阿普米司特没有反应的迹象，则应改用其他方案。
环孢素（Cyclosporine）：一种诱导T细胞抑制的免疫抑制药物。环孢素对重度银屑病患者有效；快速起效是环孢素治疗的主要优势。然而，由于其慢性肾毒性等副反应，环孢素通常仅用于短期治疗，同时等待其他疗法或慢效疗法的效果开始。
目前主要使用微乳制剂的环孢素，每天2.5～5mg/kg；微乳制剂吸收更为稳定。
氘可来昔替尼（Deucravacitinib）：一种选择性酪氨酸激酶2（TYK2）抑制剂，TYK2是一种介导参与银屑病发病机制的细胞因子信号转导的激酶，如IL-23。
成人标准剂量是6mg口服，每天一次。
甲氨蝶呤（Methotrexate）：对活化T细胞的免疫抑制作用是主要作用方式。对银屑病关节炎是标准选择之一。
每周一次（而不是每天）给药，每次7.5～25mg。皮下注射的疗效的副反应更小，疗效也似乎更好。为减少副反应，通常跟叶酸联合使用。
JAK抑制剂：可改善银屑病关节炎和银屑病，但并不常规用于银屑病单纯治疗。这主要是因为其副反应相对目前常用的生物大分子药物更多更严重。
每个JAK制剂有自己的剂量。
其他不常用的药物
富马酸酯（富马酸盐）在北欧已被用于治疗银屑病。但在很多国家不可用。主要是支持其疗效的证据质量不够高。而且也存在相对严重的副反应。
他克莫司跟环孢素是一样的钙调磷酸酶抑制剂。不过，无论是疗效还是副反应，它都没有更优于环孢素的微乳制剂。
硫唑嘌呤和羟基脲也曾用于银屑病治疗。但相关的高质量研究证据不多。
罗氟司特是PDE-4抑制剂，有限的研究数据认为对慢性斑块型银屑病有益。
阿巴西普是可溶性融合蛋白，由CTLA-4和IgG1的Fc段组成（CTLA4-Ig）。CTLA4Ig可竞争性抑制CD28结合，可以抑制T细胞激活。它在肾脏移植、类风湿关节炎、银屑病关节炎有肯定的疗效。有限的研究数据支持其治疗银屑病。
参考文献：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] Uptodate临床顾问.
[3] Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, et al. Fitzpatrick’s Dermatology.（第9版）
[4] Wang R, Maksymowych WP. Targeting the Interleukin-23/Interleukin-17 Inflammatory Pathway: Successes and Failures in the Treatment of Axial Spondyloarthritis. Front Immunol. 2021 Sep 3;12:715510.