一
2017年6月27日，美国明尼苏达州一个叫阿莱克的26岁年轻人，昏倒在家里，再也没有醒来。
阿莱克是一家餐厅的经理，同时也是一名糖尿病患者。
按照美国的相关规定，26岁之前，阿莱克可以一直使用父母的医保购买救命的胰岛素。
2017年5月20日，也就是他26岁的生日，开始进入了无医保的裸奔状态。
在美国，没有医保是非常危险的一件事。
但是阿莱克无论如何计算，每年大约3.6万美元的收入，让他都无法承担每个月将近1000美元的胰岛素费用。
因为没有足够的药物，酮症酸在他的血液里不断堆积。
阿莱克呼吸困难、呕吐，在撑了27天后离开人世。
估计全世界没有多少人能相信，会有美国人因为买不起胰岛素而死在家里，但是悲剧就是这样真实地发生了。
很多人认为，每个月只要一两百美元的医疗保险，根本不会出现这种问题。
事实上，美国有很多患者买不起胰岛素。
明尼苏达州2021年为此通过了一项法案，名字就叫《阿莱克史密斯可负担法案》，将胰岛素费用限定在每月35美元。
联邦医保则在2022年8月后，也要求每月胰岛素费用，不得超过35美元。
阿莱克因为没有保险而失去了生命。
2024年12月5日，年薪高达1000万美元的联合医疗公司CEO汤普森，早晨去纽约一家酒店开年会的时候，被一名枪手从背后射杀。
他是因为掌控了太多人的保险而死。
在开枪的过程中，手枪曾3次卡壳，枪手冷静地处理后，继续跟进射击。
令人不寒而栗。
但是，让汤普森的同事和美国媒体、专家感到震惊的，并不是监控录像记录的枪击现场，而是社交媒体的留言区。
案发后，评论区几乎看不到同情。
美国网友不仅表现的极为冷漠，甚至有数万人为枪击案点了赞。
很多人讲述了自己如何被拒理赔的经历。
有的人调侃，我确实想帮助寻找凶手，但是我需要预先授权。
这些人所说的预先授权，是保险公司要求患者在手术或治疗前，需要医生提交额外的文件，来证明治疗和处方是合理的。
保险公司说这样，可以减少过度医疗。
但是很明显，这也容易耽误治疗，或者让患者认为故意设置障碍，医生、患者都不满。
很多人认为，对于像联合医疗这样服务4900万美国人的保险公司来说，服务不会完美。
但大家没有想到，有这么多人，对医疗保险公司有这么深的怨恨。
美国人为什么对保险公司愤怒，甚至仇视呢？
汤普森
二
要弄清楚愤怒的原因，首先需要了解一下美国的医保。
美国不是全民医保。
政府的负责的医保，主要有两种，一种是Medicare，一种是Medicaid。
第一种主要是为老年人、残疾人以及长期肾透析患者提供的医保，第二种是为低收入家庭提供的医保。
其他人，需要到市场上购买商业医疗保险。
保险公司美国的医疗体系中占据着核心位置。因为，不管哪一种医保都绕不开它。
很多人会奇怪，政府医保和商业保险公司会有什么关系？
美国老年人、贫困家庭的医保，虽然是政府保障，但是，其中很多服务，是由联合健康集团这样的商业保险公司提供的。
比如，患者服用的处方药，就是由一个叫做药品福利管理机构的“中间商”来完成。
也就是说，政府负责出资、监管，具体业务由这些机构来执行。
他们的工作大概有三类：
一、代表政府医保部门和商业保险公司，和制药企业谈判，采购药品；
二、设计医保计划。比如，决定哪些胰岛素，可以进入到患者医保计划和处方药的目录里面。
三、给患者报销、理赔，和药店结算。
“中间商”把政府、保险公司没有能力做，或者做起来很费劲的业务，都给承担下来了。
因为拥有非常庞大的客户群，并且业务高度专业化，这也让他们在整个医疗体系中的角色越来越重，生意越做越大。
2022年，美国联邦贸易委员会（FTC）为了弄清楚美国药价为什么这么高，对药品福利管理公司进行了反垄断调查。
调查发现，排名前三的美国药品福利管理公司，处理了美国80%以上的处方。
患者能够用哪种药，制药企业能否进入医保，甚至定价，都得和他们谈，这种独特的优势，让这些公司获得巨大收益。
比如CVS的Caremark，年收入高达1680亿美元。
在排名前三的中间商，其中有一个是OptumRx，就属于此次发生枪击案的联合健康集团。
调查还发现，这些年，像联合健康集团这样的超大型企业，进行了上下游的并购、整合。
现在，不仅是保险公司，为政府服务的“中间商”，还连锁药房的大股东。
这些公司，现在已经被提起了诉讼，而主导调查的，是今年只有35岁的联邦贸易委员会主席莉娜汗。
此人是巴基斯坦裔，在过去4年中，曾经起诉了微软、苹果、谷歌等科技巨头。
这些医药巨头也是莉娜汗的目标。
不过，随着新一届联邦政府组阁，她的前途堪忧。
三
为什么很多美国人对保险公司如此不满呢？
美国的媒体说，大家并不是针对保险公司，而是对整个医疗体系普遍不满，保险公司只不过是这个体系中富有且最讨厌的一个。
所谓的不满，其实有两层含义。
一、在患者层面，保险公司如果拒不理赔，或者要求事先授权，或者流程非常复杂，就无法顺利地治疗、报销。
普通人并不一定完全理解理赔范围和条件，大家会认为，一个每年几千亿美元收入的公司，应该更有责任感。
在最需要帮助的时候，不应该用各种方式“为难”他。
美国有一个医疗行业的智库组织KFF，它曾在2023年进行过调查，大多数人在上一年使用保险时遇到了问题。
包括索赔被拒、预先授权等。
在一些批评者的眼中，为了增加利润，所有的保险机构都有欺骗客户的动机，这些公司缺少道德感。
此次被枪击的汤普森，其任职的联合医疗，在10月份的时候因为预先授权拒签率飙升，刚被美国参议院调查小组委员会点了名。
二、在社会层面。因为医疗、保险的复杂性、专业度都非常高，大部分人其实无法搞清楚这些超级公司背后如何运作。
最终呈现给美国病人的情况是，药价极贵，费用极高。
如果没有医疗保险，基本上一场病就会破产。
美国的医疗费用是一个非常复杂的问题，复杂到始终没有找到确切病根，也一直没有拿出过成功的解决方案。
2024年9月24日，一家有名的丹麦制药企业被叫到国会听证。
议员伯尼桑德斯问，为什么德国人每个月花140美元、英国人花92美元就可以买到的减肥药，到了美国，就要1349美元。
这个问题很有意思，因为不仅是减肥药，其他同样的药，到了美国也会马上身价倍增。
出席听证的CEO在一连串的追问下，最终将锅甩到了药品福利管理机构。
他说，制药企业不仅要向这些机构支付“回扣”，而且要配合药品福利管理机构定一个更高的价格。
上面我们也说了，药品福利管理是来帮医保砍价、谈判的，为什么会让药企定一个更高价格呢？
答案当然是利益。
因为美国的医疗体系，医院是医院，医生是医生，药品是药品。
所有项目，包括麻醉师，都是单独付费的。
所以，一个人买了医疗保险，不一定涵盖了你想要的处方药，即使保险涵盖了这种药，也不一定全额报销。
患者仍需要自己支付部分费用。付多少，视情况而定。
比如，有的合同约定，个人支付到2000美元，之后的费用由保险公司付。
有的病花费很高，保险公司在2000美元之外，也不想完全承担，就提出双方共同支付。
比如患者承担30%，保险公司承担70%。
当然，有的保险也会设定一个自付限额，比如2万美元，只要你自付金额超过了这个数，之后不管花了多少钱，都算保险公司的。
在美国看病，只要有医疗保险，确实不存在看不起病的情况。
先看病再付款也是可以的。
即使因为看病欠了债或破产，如果达到了联邦贫困家庭的标准，那还有联邦政府的Medicaid来兜底。
但是，看病确实会让一个家庭财务陷入困境。
回到上面的话题，药价太高，患者自付、共付的费用就会增加，保险公司不仅没有损失，甚至可能还有利润。
这也是FTC在调查中发现的一个“秘密”。
被起诉的美国药品福利监管企业否认自己推高药价的说法，他们坚称，制药企业才是高昂药价的元凶。
根据KFF今年2月份的一个调查，三分之二的美国人认为医疗保险公司要承担“很大责任”。
不管谁承担责任，在这个体系中，只有两个人因为药价高而吃亏。
一个是患者，自付费用大幅增加了，一个是政府医保，他需要支付的资金更多了。
2024年美国的联邦预算，支出最多的项目就是Medicare医保，占到了全部预算支出的16.8%。
约为1.32万亿美元；
另外两项大支出是养老金和国防，分别占比为16.4%和13.3%，都超过了1万亿美元。
非常神奇的是，美国的药价高，不是一个秘密。10几年前，美国的媒体就对这个问题进行过饱和攻击
8年前，懂王刚刚当选时，也对药价点名抨击。
但是药企完全不理，继续提价。
上面说到的胰岛素，1999年，一瓶Humalog售价21美元，到2022年，价格是279美元，涨了10倍多。
懂王也毫无办法。
高昂的药价创造了财富盛宴，美国医疗相关的企业形成了一个规模超大的利益群体。
他们不仅赚了大钱，在游说支出上也最舍得投入。
根据“公开秘密”的数据，2015-2024年，游说支出最多的目标行业是医药，约33.98亿美元。
排在第二位的是保险，20.47亿美元。
排在第五位的是医院，约17亿美元。
医疗行业对国会、议员的游说支出，不仅超过石油天然气等能源行业，也超过了电子设备行业。
这也意味着像蓝十字、联合医疗、辉瑞等一大批医疗企业，有更多机会去影响美国的医疗决策。
以上所有这些，让不少美国人感到沮丧。
美国的媒体说，社交媒体上的那些冷血评论和留言，只代表很少一部分人。把对医疗体系的不满，推到一个被枪击的人身上，不公平。
后面说的对，前面一句说只是很少一部分人，如果他们认为这样能安慰自己，能让汤普森的家人，也行。