TKIC论坛-黑龙江场专访：TK补充治疗改善侧支循环，开启AIS治疗新篇章

医脉通神经科

2024-12-06 18:00发布于北京医脉通神经科官方账号

导读
急性缺血性卒中（AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、高花费等特点。由于受时间窗等因素的限制，很多AIS患者在急诊无法进行静脉溶栓及血管内取栓（EVT）等治疗，因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之一。作为开放侧支循环的有效手段，组织激肽释放酶（TK）补充治疗可改善脑血流、挽救半暗带，从而改善患者预后，在AIS治疗中具有极大的临床应用价值。

为推动TK的临床应用和发展，促进国内医师交流学习，“TK理论与临床创新2024区域论坛”正如火如荼开展，医脉通特邀大庆油田总医院宫旭海主任、齐齐哈尔市中医医院张莉主任、黑龙江省医院卢冲主任、大庆油田总医院钟志强主任、北大荒集团总医院张克玲副主任，共同探索TK补充治疗开放侧支循环的意义及TK治疗AIS的临床应用价值。


专家简介

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宫旭海



  • 大庆油田总医院神经内科36病区主任

  • 中国医师协会神经内科分会委员

  • 中国老年学会神经内科分会委员

  • 中国研究型医院脑血管病专业委员会委员

  • 黑龙江省医学会神经内科分会委员

  • 黑龙江省医师协会神经内科分会副主任委员

  • 黑龙江省医学会卒中专业委员会副主任委员

  • 黑龙江省医师协会脑小血管病分会副主任委员

  • 黑龙江省医师协会卒中分会副会长

  • 黑龙江省医师协会神经重症分会常委

  • 黑龙江省医师协会神经介入分会常委

  • 黑龙江省医师协会癫痫专业委员会委员

  • 黑龙江省神经系统罕见病及疑难病专科联盟区域会诊专家

  • 北京市神经内科神经介入分会常务委员

  • 大庆市医学会神经内科分会副主任委员

  • 大庆市医学会神经介入分会主任委员





医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？


宫旭海主任：大脑需充分的血流供应以维持正常的脑组织功能，而AIS患者因急性血管闭塞导致大脑供血中断，进而引起脑组织功能丧失。侧支循环是脑循环的代偿机制之一，良好的侧支循环可减少核心梗死体积、挽救缺血半暗带，从而维持脑组织功能的正常运转。



医脉通：TK补充治疗能靶向有效开放侧支循环，为TK在AIS中的应用增添了更多证据，请问您怎样看待TK补充治疗在AIS治疗领域的价值？


宫旭海主任：良好的侧支循环代偿机制是脑血管疾病恢复的关键，而TK补充治疗能快速有效开启侧支循环，因此，对急性和慢性脑血管疾病的治疗和预防均具有重要作用。对于急性脑血管疾病如AIS，TK补充治疗可通过开放侧支循环减少梗死体积，并挽救缺血半暗带。对于慢性脑血管疾病，TK补充治疗通过开放侧支循环增加血管血流量，从而维护大脑功能的正常运转。此外，建立良好侧支循环的患者，其取栓治疗的效果也更好。



医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？


宫旭海主任：尤瑞克林是我们临床中使用时间较久的TK补充治疗药物。对于急性脑血管疾病，无论是在进行静、动脉溶栓治疗，还是在进行动脉取栓治疗时，我们均尝试过联合尤瑞克林治疗。结果也证实，在进行静、动脉溶栓或动脉取栓治疗前，使用尤瑞克林可快速开启侧支循环，改善脑血流，对急性脑血管疾病患者的预后具有良好的应用价值。

专家简介

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张莉


  • 主任医师，医学硕士

  • 中医院南院神经内一科主任，黑龙江中医药大学硕士研究生导师

  • 2001年黑龙江中医药大学针灸系本科毕业，2012年黑龙江中医药大学针灸专业硕士研究生毕业

  • 2010年于解放军总医院神经内科进修学习，2016年于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸三科进修学习

  • 从事临床工作20余年，擅长中西医结合治疗脑血管疾病、神经系统脱髓鞘疾病、癫痫、神经系统变性病、各种类型头痛、眩晕、面神经炎及周围神经病等神经内科疾病

  • 省第二批青年名中医，市脑卒中预防与治疗专业委员会副主任委员，市脑颈血管超声专科联盟副主席，市络病学会副主任委员，市针灸学会副会长，市级领军人才梯队针灸梯队后备带头人

  • 曾发表国家级学术论文10余篇，参予编著医学著作1部，参予科研项目6项，主持科研项目5项





医脉通：侧支循环开放对于AIS患者有着重要意义，但也可能发生“盗血”现象，您认为为什么会产生这种矛盾的结果？其背后的机制是什么？


张莉主任：侧支循环是一个相对概念，是围绕缺血区形成的血液回流环路。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径：一级侧支为初级脑侧支循环代偿（即Willis环）、前交通及后交通侧支，二级侧支为软脑膜动脉及颅内和颅外动脉分支间侧支，三级侧支为新生血管。二级侧支开放更利于改善急性期有效灌注，三级侧支形成时间较晚，不利于改善急性期灌注。AIS发生后，动脉阻塞使得阻塞区上游形成高压区域，血压升高可导致缺血区和正常脑组织的侧支开放。但只有缺血区侧支开放才能带来有效灌注，正常区侧支开放可能产生盗血。在正常区域无差别的侧支开放可能是临床预后不良以及盗血的原因。因此，不是所有侧支开放都有意义，只有能形成缺血区有效灌注的侧支循环建立才有价值，改善患者病情和预后。综上所述，主动靶向性的打开缺血半暗带的侧支是AIS治疗的关键，其中主要是靶向开放二级侧支。



医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？


张莉主任：尤瑞克林是临床上治疗AIS常用的药物之一，其在改善侧支循环方面的临床疗效显著且广受认可。首先，尤瑞克林的临床作用均有明确的理论依据支持。作为TK补充治疗手段，尤瑞克林能够选择性扩张缺血区软脑膜的动脉供血，且不会产生盗血现象。其补充治疗在5分钟内即可启动二级侧支循环，迅速改善脑血流。TK补充治疗可持续30天助力于建立稳定的侧支循环，从而挽救缺血半暗带。其次，临床应用经验显示，对于相同病情的患者，用药时间越早，其临床症状的改善就越为明显。因此，相较于晚期应用，尤瑞克林在AIS发病急性期的早期应用的临床效果更为显著。此外，尤瑞克林在临床应用中的安全性较高。只要不与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物合用，尤瑞克林的应用基本上是安全的，这一点也是患者乐于接受以及临床医生愿意选用的重要原因。最后，从经济角度来看，尤瑞克林的价格相对亲民，易于为患者所接受。在当前医保严格控费的环境下，其药物费用占比较低。因此无论是从患者的利益出发，还是从临床医生的用药选择来看，尤瑞克林均被视为优选。

专家简介

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卢冲



  • 主任医师，硕士研究生导师

  • 黑龙江省医学会卒中专业委员会委员

  • 黑龙江省医学会眩晕专业委员会委员

  • 黑龙江省医学会罕见病分会委员

  • 黑龙江省抗癫痫协会理事

  • 黑龙江省医师协会脑与脊髓损害专业委员会常务委员

  • 黑龙江省预防医学会神经疾病预防与控制专委会常务委员

  • 黑龙江省卒中学会遗传学分会常务委员等

  • 擅长脑血管病、头晕、老年痴呆、癫痫、帕金森病等神经系统疾病诊断及治疗

  • 一直从事神经内科临床一线、教学及科研工作，工作期间四次获得院优秀工作者，三次获得院优秀教师称号、两次获得院住培星级教师荣誉称号，2020年获九三学社创建75年黑龙江省优秀社员

  • 以第一或通讯作者发表SCI论文3篇，发表国家级论文10余篇；主持省级科研课题2项，主持卫健委科研课题1项；获省政府二等级1项，省政府三等1项，获卫生厅三等奖1项；获省新技术一等奖2项；获发明专利1项





医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？


卢冲主任：侧支循环是指当颅内大血管或大动脉发生狭窄或闭塞时，血流能够经由其他血管路径到达缺血的脑组织区域，从而实现缺血脑组织血流灌注的代偿，是脑循环的一种重要代偿机制。开放侧支循环能够有效减小核心梗死体积，对于挽救AIS患者的缺血半暗带至关重要。多个专家共识均明确指出，侧支循环开放程度越好的患者，其梗死体积往往越小，最终的临床预后也更为理想。



医脉通：有效侧支循环的建立对于AIS治疗至关重要，请您简要介绍一下临床上侧支循环的评价方法？


卢冲主任：目前常用的评估侧支循环的方法主要有直接法和间接法。直接法即直观检测血管及血流情况，主要包括经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等。间接方法主要通过评估脑血流动力来反映侧支循环，主要包括正电子发射断层成像术（PET）、MR灌注成像（PWI）、CT灌注成像（CTP）等。



医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？


卢冲主任：尤瑞克林在临床上已有多年的应用历史，其临床有效性和安全性已经得到了大量研究的充分验证，并且在多个版本的诊疗指南中均获得了高度评价与推荐。此外，随着尤瑞克林经过多轮降价并纳入医保政策，患者所承担的治疗费用显著降低。因此，患者更倾向于选择这种既有效、安全，又经济实惠的药物作为治疗方案。

专家简介

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钟志强



  • 大庆油田总医院神经内科主任医师

  • 黑龙江省神经内科医师协会神经介入分会委员

  • 黑龙江省脑血管病学会重症脑血管病专业委员会常务委员

  • 北京市医学会神经介入分会委员





医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？


钟志强主任：侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管，如侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。对于AIS患者，建立良好的侧支循环可有效改善缺血脑组织的血液供应，减少梗死体积，挽救缺血半暗带，对AIS患者的长期预后具有较大价值。



医脉通：影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用，但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来，侧支循环的各种评估手段有何局限性？未来应如何完善这一评估体系？


钟志强主任：目前，侧支循环的评估手段包括MRA、CTA、DSA等。其中，MRA能够清楚评估大血管的狭窄情况和供血情况，但其可能会过分夸张血管狭窄的程度，对于评估血管侧支循环有一定的局限性。CTA能够明确评估大血管的狭窄、缺血以及闭塞情况，但其不能反映血管的血流方向。DSA是评估侧支循环的金标准，但其在检查时需要使用血管增压器和对比剂，可能会影响检测结果。临床上需结合多种评估方法来进行侧支循环的全面评估。

专家简介

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张克玲



  • 副主任医师，硕士研究生，毕业于哈尔滨医科大学神经病学专业

  • 黑龙江省医师协会脑小血管病专业委员会委员

  • 黑龙江省康复医学会眩晕康复专业委员会委员

  • 黑龙江省慢性病管理学脑保护专业委员会委员

  • 中国老年医学学会神经医学分会第二届委员会委员

  • 中国老年学会老年心血管病专业委员会常委兼秘书

  • 黑龙江省医疗保健国际交流促进会心肺预防与康复专业委员会委员

  • 黑龙江省农垦医药卫生学会心电生理和起搏专业委员会委员

  • 黑龙江省慢病学会血管与腔内血管专业委员会委员

  • 黑龙江省脑血管病学会康复专业委员会委员

  • 哈尔滨市医师协会认知障碍、变性病专科医师分会理事

  • 中国人体健康科技促进会神经变性病专业委员会委员

  • 黑龙江省老年学和老年医学学会神经变性病专委会

  • 曾多次荣获省、市级卫生新技术应用奖及新技术推广使用奖，在国家级核心期刊发表学术论文多篇

  • 从事临床工作多年，临床经验丰富，擅长治疗脑血管病、脊髓疾病、神经系统感染性疾病、周围神经病等神经系统疾病，尤其擅长治疗脑血管病合并冠心病、心衰、高血压、糖尿病等复杂、危重病人的诊治





医脉通：有效侧支循环的建立对于AIS治疗至关重要，请您简要介绍一下临床上侧支循环的评价方法？


张克玲副主任：对于AIS患者而言，及时且有效地开通侧支循环对治疗具有极其重要的意义。因此，在临床中侧支循环的准确评估显得尤为重要。目前常用的侧支循环评估方法有直接法和间接法。直接法即直观地对血管进行检查和评估，例如经颅多普勒超声（TCD）、经颅彩色多普勒（TCCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等。而间接法主要是通过评估脑血流动力学来反映侧支循环，包括氙增强CT（Xe-CT）、单光子发射CT（SPECT）、CT灌注成像（CTP）等。全面地评估脑侧支级联，包括缺血脑的动脉流入、组织水平灌注和静脉，对患者的取栓治疗决策、梗死进展和预后推测具有重要意义。



医脉通：TK在AIS的靶向侧支循环开放中发挥重要作用，TK补充治疗对AIS患者的疗效已得到证实，请您谈一谈TK补充治疗对侧支循环的作用？


张克玲副主任：首先，TK补充治疗可选择性扩张缺血区软脑膜动脉，不会引起盗血。研究显示，选择性扩张大脑中动脉栓塞模型（MCAO）兔脑缺血侧软脑膜动脉，对正常侧软脑膜动脉影响小，可能的原因是缺血区激肽B2受体密度的升高，引起作用的增强。其次，TK补充治疗5分钟开启二级侧支，可快速改善脑血流。此外，TK补充治疗可持续30天稳定建立二级侧支，挽救缺血半暗带。对发病48h内的急性缺血性脑卒中患者的研究显示，治疗后尤瑞克林组缺血半暗带区的局部脑血流与对照组相比显著改善（P=0.005），TK补充治疗组患者的软脑膜侧支循环建立情况也显著优于对照组（P＜0.05）。最后，TK是《急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识（2022）》和《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识（2021）》两部共识推荐的唯一选择性开放缺血区二级侧支的药物，可为患者带来良好的临床获益。



医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？


张克玲副主任：尤瑞克林在临床应用中极为广泛，尤瑞克林能快速开通二级侧支循环，确保患者缺血区域及时获得血液供应。此外，对于AIS患者而言，合并高血压、糖尿病的情况极为普遍。对于合并高血压的患者，尤瑞克林在迅速开通二级侧支循环的同时，还能通过肾素-血管紧张素系统（RAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS）作用以稳定血压。对于合并糖尿病的患者，尤瑞克林不仅能调节其血压，还能改善胰岛素抵抗，使糖尿病患者的血糖逐渐恢复正常，同时确保血糖正常的人不会出现低血糖情况，从而在用药安全性方面提供了有力保障。近年来，随着医疗系统改革的推进，尤瑞克林的价格更加亲民，并已被纳入医保，使更多患者能够受益。







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