揭秘血管性认知障碍的要点：临床表现、治疗方案及预防措施

巢内神经学界

2024-12-06 17:50发布于北京

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血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，包括从轻度认知障碍到痴呆的整个过程，可以与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）等神经退行性疾病共病[1]。

 

在我国，60岁及以上人口的痴呆的患病率为6.0%，其中血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.6%，是仅次于AD的一种主要痴呆类型。对于65岁及以上的人群，轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的患病率为20.8%，而与脑血管病及其血管危险因素相关的MCI患病率为8.7%，占据了MCI总体患者的42%。

 


临床表现


VCI的临床表现具有明显的异质性，按照起病形式可分为：急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗死性或颅内出血所致的认知障碍；慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致的认知障碍。按照患者认知损害的程度可以分为非痴呆型血管性认知障碍和血管性痴呆[2]。

 

非痴呆型血管性认知障碍（VCIND）

VCIND多有脑血管病危险因素，如高血压和糖尿病等，或有明显/不明显的脑血管病史。患者表现为认知功能的轻度损害，但日常生活能力基本正常。


血管性痴呆（VaD）

认知障碍表现为执行功能受损显著，如制定目标的能力，计划性、主动性、组织性和抽象思维能力以及解决冲突的能力下降；常有近记忆力和计算力的减低。患者可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。包括多发梗死性、关键部位梗死性、皮质下血管性、低灌注性、出血性痴呆等多种类型。


多发梗死性痴呆

多发梗死性痴呆（MID）是由多发性脑梗死累及大脑皮质或皮质下区域所引起的痴呆综合征，是VaD最常见的类型。MID患者常常表现为反复多次的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍以及病变血管累及皮质和皮质下区域的相应局灶性神经功能缺损。


关键部位梗死性痴呆

关键部位梗死性痴呆（SID）是指由重要皮质、皮质下功能区域的数个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引起的痴呆。


皮质下血管性痴呆

皮质下血管性痴呆又称小血管病性痴呆，其病理改变主要位于皮质下，脑小血管疾病是其主要原因。该病起病隐袭、进展缓慢并逐渐加重，主要临床表现包括局灶性运动体征、步态异常、平衡障碍和跌倒、尿频和尿失禁、假性延髓麻痹、抑郁和情绪不稳以及执行功能障碍等。

 

皮质下血管性痴呆患者的认知障碍特点是：

  • 执行功能障碍

包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维等能力下降，同时伴有信息加工减慢的情况。

  • 记忆障碍

相对较轻，回忆损害明显，再认和线索提示再认功能相对保留。

  • 行为异常和精神症状

患者表现为抑郁、人格改变、情绪不稳、反应迟钝、二便失禁和精神运动迟缓。

 


治疗


血管性认知障碍的治疗主要包括药物治疗、精神行为及其他非认知症状治疗、非药物治疗等。


药物治疗

VCI的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。改善微循环、神经保护和传统医学治疗也在临床实践中被广泛应用。


一线用药

鉴于VCI和AD在神经病理及神经化学机制上存在一定程度的重叠，当前主要将两类已获批用于治疗AD的药物：胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）以及非竞争性NMDA受体拮抗剂（如美金刚）应用于VCI的治疗中。

 

其他辅助用药

改善微循环

研究表明，为期6个月的丁苯酚软胶囊治疗能够提升与脑小血管病相关的轻度VCI患者的整体认知能力和日常生活自理能力，同时展现出良好的安全性及耐受性。

 

经过52周的尼莫地平治疗后，皮质下缺血性VCI患者的执行功能可得到改善，然而对于整体认知功能的提升并未显现明显效果。

 

荟萃分析结果显示，己酮可可碱在治疗VaD方面，呈现出改善认知功能的倾向。

 

另有研究报道指出，尼麦角林能够增强轻至中度VCI患者的整体认知水平。

 

神经保护

荟萃分析显示，高剂量的银杏叶制剂，特别是EGb761，在经过22至26周的治疗后，对VaD患者的认知能力和精神行为症状均表现出显著疗效，并且患者对其耐受性良好。在为期24周的治疗期间，银杏叶制剂有效提升了轻度至中度缺血性卒中患者的整体认知能力。

 

分析结果表明，胞磷胆碱有助于改善VCI患者的记忆与行为功能。

 

此外，有临床试验数据显示，接受西坦类制剂治疗的患者在认知评分上有所进步。

 

传统医学治疗及其他

传统中医药、针灸治疗等，虽然在临床实践中广泛应用，但多数研究样本量小，研究设计不严格，证据级别低。因此在未来需要更多高质量的研究去进行验证。

 

精神行为及其他非认知症状治疗

治疗轻微精神行为症状，患者应首选非药物治疗。

胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用。

治疗抑郁症状推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

控制精神症状首选小剂量非典型抗精神病药物，并充分考虑患者的临床获益和潜在风险。


非药物治疗

其他可能有效但仍需深入探究的治疗措施包括：非侵入性的神经调控、结合认知与运动的双重任务训练、以及利用计算机进行辅助的认知训练等。

非侵入性脑部刺激技术，如经颅磁刺激和经颅直流电刺激，能够轻微地提升卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）患者的认知功能与学习能力，不过目前相关研究的样本规模尚小。

康复治疗应当针对个体情况量身定制，并采取多学科协作的综合管理模式，以期最大程度地提升患者的生活质量。

 


小结


除了根据VCI患者的具体情况进行治疗外，提早对易患病人群开展预防工作也至关重要。

 

VCI的病因相当复杂，涵盖了血管危险因素、卒中事件以及AD等非血管性神经退行性疾病所参与的多种病理生理过程。因此，在预防VCI的过程中，必须同时重视卒中事件的预防与认知功能障碍的干预两个方面。其中血管危险因素（vascular risk factors，VRFs）是VCI最重要的可调控危险因素。VRFs通常包括高血压、高血脂和高血糖等。

 

存在血管危险因素的人群应积极且综合地管理多种血管危险因素，对预防VCI具有益处。

对于高血压患者，应积极采取措施控制血压。

糖尿病患者则需要合理调控血糖，并且积极管理高脂血症，这可能也有助于预防VCI。

通过提高教育水平、积极参与体育活动、维持适宜体重、遵循健康饮食、戒烟、避免过量饮酒、维持良好情绪以及改善睡眠质量等综合性的生活方式调整，可能对预防VCI产生积极影响。

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近期，有新发表的综述《Vascular cognitive impairment: Advances in clinical research and management》从多个方面总结了VCI的临床研究进展。

 

该综述提到，最近的研究进展提供了确凿的证据，将血管损伤与认知能力下降和痴呆联系起来。VCI已成为血管和混合性痴呆症领域的一个关键概念，引起了全球关注并促进了合作努力。

血管危险因素在成人中普遍存在，并在导致VCI的神经病理学的发展中起着重要作用。

 

总的来说，神经影像学技术，特别是创新性的MRI方法，极大地增强了血管损伤对VCI的作用。包括改变血管危险因素和生活方式在内的多模式发明，是治疗和预防VCI的最有前途的策略。

然而，在克服VCI的诊断、治疗和预防方面的挑战方面，持续的研究、合作和创新仍然至关重要。

建立一个充分考虑到血管因素的复杂性和重叠诊断的临床和科学框架至关重要。这样的框架将推动转化研究，从而在临床实践中对VCI有更深入的了解，并最终实现更有效的预防和治疗策略[3]。


参考文献：

[1]中国卒中学会血管性认知障碍分会. 中国血管性认知障碍诊治指南（2024版）[J]. 中华医学杂志,2024,104(31)：2881-2894.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240501-01024

[2]郝峻巍,罗本燕.神经病学（第9版）.人民卫生出版社.2024

[3]You, Tongyao1; Wang, Yingzhe1; Chen, Shufen1; Dong, Qiang2,3; Yu, Jintai1; Cui, Mei1,2. Vascular cognitive impairment: Advances in clinical research and management. Chinese Medical Journal ():10.1097/CM9.0000000000003220, July 24, 2024. | DOI: 10.1097/CM9.0000000000003220 


编辑 | 麦麦

排版 | 麦麦

审核 | 梓霖