在我国医保基金支出增速超出收入增速背景下，如何撬动商业健康险的大盘子，纾解创新药市场发展困境，变得迫在眉睫。
近日，在第九届医药创新与投资大会上，波士顿咨询公司（BCG）董事总经理、全球合伙人韩世明表示，BCG联合中再寿险、镁信健康测算的数据显示，商业健康险对创新药支付的总额从2019年约30亿元增长至2023年约74亿元。
但这样的支付规模尚小，还不足以支撑起创新药市场的发展，如何解决商业健康险发展短板问题？
短板
商业健康险主要包括疾病险、惠民保、商业医疗险（主要以百万医疗和特药险为主）。
“商业健康险的支付规模，虽然相比创新药市场规模仍然偏小，2023年创新药市场规模约1400亿元，但整体增速是比较明显的。”韩世明说。
在韩世明看来，这主要体现在几大方面，一是覆盖药品数量明显增加，其中惠民保2023年累计覆盖了550种药品、商业医疗险2023年也覆盖441种药品，分别较2020年提升了6.5倍和2.4倍。
二是受惠面变广，2023年，77种疾病、43种疾病的患者分别在惠民保、商业医疗保险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。
三是贡献变大，肿瘤创新药的赔付金额占市场销售额比例，从2019年约6%提升到2023年约9%。
四是商业健康险对创新药支付的来源更加多元化，2023年惠民保支出约占20%，商业医疗险支出约占30%，一次性赔付的疾病险支出贡献的比例在50%左右。
五是支撑变强，18款药品的院外责任支付额超过1000万元，赔付前25名的药品中有12款药品的商业支付金额占总销售额的10%以上。
不过，在目前商业健康险所支付的药品中，仍以肿瘤创新药为主。
“整个创新药商业健康险赔付金额占市场销售额比例是5%，是低于肿瘤创新药的。” 韩世明表示，商业健康险对创新药的支付存在几大挑战，一是创新药纳入不足，商保产品创新药保障供给有待扩充；二是特药责任净费有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强；三是医疗与商保衔接卡顿，医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足；四是药企与保司缺乏合作，医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确。
十四届全国政协常委、经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示，90年代建立职工基本医疗保险制度以来，商业健康险应运而生，但发展始终不温不火，近两年增速明显放缓。截至2023年，我国商业健康险市场保费规模已达9035亿元，比上年增长4.4%。重疾险新单保费收入已连续5年下滑，2023年收入预计仅有200亿元。发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。
破局
目前我国批准上市的创新药占到全球的14%，在研新药数量占到全球的35%，但创新药支付的问题已在困扰药物的普及。
中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖表示，我国是典型的癌症大国，无论是癌症新发人数还是死亡人数均远高于美国，但目前我国的癌症患者癌症术后5年生存率仅为40.5%，远低于美国的66.9%，其中的一个重要原因在于我国的市场环境严重阻碍了创新药对患者的获益。
宋瑞霖以CAR-T为例，目前中美上市产品数量基本相当，但已上市产品的治疗人次却差异巨大，美国已有27000余人次接受CAR-T产品治疗，约为中国产品治疗人次的47倍。创新药产业发展的困境使得研发端更难摆脱“Me too”模式，当前我国抗肿瘤新药研发依然聚焦于国外已经得到临床验证的领域，对于食管癌等中国特色且临床急需的癌症领域研发热度甚至低于美国。
宋瑞霖表示，放眼世界，美国的药品创新能力长期占据全球首位且经久不衰，是因为给予药企合理回报的市场机制，引发了全球医药创新的虹吸效应，造就中国医药创新市场机制的核心应为多元支付的医疗保障体系。
韩世明表示，参照商业健康险发展发达的国家，比如美国、德国等，这些国家的商业健康险并非完全按照市场规则发展，政府在其中发挥的作用非常重要。如果完全按照市场规则发展，商业保险公司不可避免会站在自己商业的利益考量，会采取一些方式规避赔付；但反过来看，如果对于商业保险公司的监管过于严格，也会降低它们经营商业保险的动力。
“从全球实践的角度来看，会采取三个维度的多种方法来促进商业健康保险市场的可持续发展，包括规范产品，政府指导产品设计和赔付率；激励消费者购买商业健康保险，出台税收激励、半强制性或鼓励性投保政策等；鼓励保险公司持续提供相关产品，帮助保险公司提升运营能力、出台税收激励等。”韩世明说。
对于商业健康险的发展，宋瑞霖也建议，一是搭建商保与医疗的共赢机制，推动医疗机构对商业健康险开放，建立商业健康险医疗服务目录与药品目录，同时需要设立商保公司对临床诊疗与合理用药的监督机制；二是加强商保行业管理，严格管理商业健康险产品的赔付比例，同时建立以患者服务水平为基础的市场竞争机制；三是完善筹资机制，一方面对投保人，建立商业健康险纳税折抵机制，同时鼓励企业将购买商业健康险纳入人才吸纳奖励体系，并由地方政府对企业给予所得税抵扣优惠。
“如若上述商业健康险的相关建议能够落地实施，按照目前我国人均收入结构计算，执行与医保同等的2%个人收入的缴费比例，预计全国商业健康险基金年收入最高能达到3.42万亿，将超过2023年全国医保基金收入。”宋瑞霖说，这一方面能够为创新带来合理回报，另一方面将会带动更多的产业投资，形成产业正向循环，推动中国从医药大国真正走向医药强国。