治疗脓胸，抗菌药应首选什么？

呼吸时间

2024-12-05 20:00

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病例汇报


患者男性，52 岁，工人，既往体健，因咽痛 2 天就诊，简要病史详见图 1，连续两天全胸片见图 2。

图片图 1  简要病史

图片图 2 A：2 月 5 日全胸片示左侧肋膈角钝，示胸腔积液；B：2 月 6 日两肺渗出明显增加，左侧胸水增多，右侧肋膈角模糊。颈部软组织气肿（红箭头），B 图纵隔左侧线状低密度影（绿箭头），提示纵隔气肿。

入院第 3 天查胸部 CT 示颈部纵隔气肿，两肺炎症，双侧胸腔积液（图 3）。

图片图 3  胸部 CT 示颈部气肿（红箭头），纵隔气肿（蓝箭头），双侧胸腔积液（*）。

胸腔穿刺引流出大量胸水，呈血色脓性（图 4 A-B），胸水静置后有分层（图 4 B），并在 B 超引导下颈部诊断性穿刺吸出脓性分泌物（图 4 C），切开引流出较大血色脓性分泌物（图 4 D）。

图片图 4 A：颈部诊断性穿刺抽吸物，呈脓性；B：颈部切开负压吸引，引流液呈血色脓性；C：胸水引流管内有脓性分泌物；D：胸水引流袋内胸水有分层，下层为脓性。

Q
脓胸能否诊断？





脓胸（empyema）的定义是胸膜腔内出现脓液。

患者咳嗽、胸闷、发热，急性起病，外周血炎症指标明显升高（高炎症反应），胸片及胸部 CT 示双侧胸腔积液，胸腔穿刺置管引流胸水呈脓性，可确诊脓胸。

Q
胸膜腔感染的分期？





肺炎进展为脓胸可分为三个时期：

► 肺炎旁胸腔积液（I 期），为胸膜反应性渗出所致，白细胞计数与 LDH 水平较低，pH 与葡萄糖也在正常范围，不含细菌，肺炎旁胸腔积液随着肺炎好转而吸收，但当细菌侵入胸膜腔时，可导致复杂性肺炎旁胸腔积液；

► 纤维素化脓期（II 期），细菌入侵穿透受损的肺泡上皮，刺激引发免疫反应，纤维素在胸水中沉积与积聚，此时 pH ＞ 7.20，葡萄糖＜ 2.2 mmol/L，LDH ＞ 1000 IU/L，尚未出现脓液时则被称作复杂性肺炎旁胸腔积液，出现脓性则为脓胸；

► 慢性机化期（III 期），疤痕组织形成。

Q
脓胸胸水的实验室检查有何特点？





脓胸外观呈脓性，pH ＜ 7.2，葡萄糖 ＜ 3.3 mmol/L，LDH ＞ 1000 IU/L，细菌培养可能阳性 [1]。

Q
脓胸的常见病因？





脓胸是胸腔内致病菌感染造成积液，多与肺部感染未能有效控制或致病菌直接侵袭突破进入胸腔有关。

最为常见的为继发于细菌性肺炎与随后的肺炎旁胸腔积液，其他原因包括支气管癌、食管破裂、钝性或穿透性胸部创伤、下行性纵隔炎、气道和食管先天性囊肿感染、从膈肌以下来源延伸、颈椎和胸椎感染以及外科术后等 [2]。

Q
本例脓胸的病因？





口腔颌面与颈部解剖结构复杂，解剖结构之间筋膜包绕，存在许多潜在间隙，这些间隙由疏松的结缔组织充填，相邻间隙间有相互交通，头颈部感染经颈深筋膜间隙下行引起的纵隔坏死性蜂窝织炎，称为下行性坏死性纵隔炎 (descending necrotizing mediastinitis，DNM)，其病死率高达 40%～50%[3]。

头面颈部感染沿颈深筋膜进入纵隔，重力、呼吸、胸腔负压等因素对其往下扩散均有促进作用，纵隔一旦感染，易引起心包积脓，大血管破裂，并可进入胸腔造成脓胸。其主要临床表现是起病急，颈胸部肿胀疼痛、张口受限、颈部活动受限、吸气性呼吸困难，严重时出现窒息，并且病人多有急性感染中毒症状等。

本患者咽痛急性起病，推测扁桃体化脓感染后脓性分泌物下行，迅速进展为颈部蜂窝织炎、下行性坏死性纵隔炎、肺炎与脓胸。

Q
脓胸的主要临床表现？





急性脓胸有高热、乏力等全身急性感染中毒症状，也有胸闷、气急、胸痛等胸腔积液表现，严重者可有呼吸循环衰竭。

慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。

Q
脓胸的常见病原菌？





Maskell 等对 434 例胸膜感染的胸水进行常规培养与 16S 核糖体基因扩增测序，结果发现社区获得性胸膜感染链球菌占 50%，厌氧菌占 20%，院内获得性脓胸则以耐药菌为主（60%），其中耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）占 25%，肠杆菌科占 18%，肠球菌占 12%，假单胞菌属占 5%[4]。

2022 年的 TORPIDS 研究使用宏基因测序方法分析了 234 例胸膜感染的胸水标本，发现 79% 为混合感染，厌氧菌与咽峡炎链球菌组（包括咽峡炎链球菌、中间链球菌与星座链球菌）感染预后相对较好，而金葡菌与肠杆菌科感染则预后较差 [5]。

Q
脓胸的治疗原则？





脓胸的治疗有三大原则：

1.  充分引流，引流永远是第一位的，包括胸腔穿刺和胸腔置管引流等；

2.  控制感染，合理使用抗生素；

3.  营养支持治疗，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。

Q
脓胸的经验性抗菌治疗方案？





脓胸应尽快抗感染治疗，送检微生物标本结果未出前应经验抗感染治疗，具体方案应基于患者临床表现、当地耐药情况、抗生素药物特点等综合考虑。

所有脓胸均应覆盖厌氧菌，除非微生物学检测证实为肺炎球菌单一感染 [6]。

指南推荐的经验性抗菌方案：

社区获得性脓胸：MRSA 与耐药 G-菌风险一般较低，二三代头孢（如头孢曲松）或氨基青霉素酶抑制剂复合制剂（如氨苄西林/舒巴坦）可覆盖绝大多数社区获得性感染，同时应经验性覆盖厌氧菌，氨苄西林/舒巴坦兼有抗厌氧菌活性，可单药使用，如选择头孢曲松则应联用甲硝唑或克林霉素；

院内获得性脓胸：应覆盖 MRSA 与厌氧菌，建议万古霉素 + 头孢吡肟 + 甲硝唑，或万古霉素 + 哌拉西林/他唑巴坦也可覆盖 MRSA、铜绿假单胞菌与厌氧菌，不推荐氨基糖苷类因其在脓液在浓度较低 [2]。

不推荐胸腔内注入抗生素，因循证医学证据不足 [2,6]。


Q
急性脓胸外科干预的时机





2015 年欧洲心胸外科协会 (EACTS) 脓胸外科手术管理专家共识：电视辅助胸腔镜手术（VATS）治疗儿童脓胸是安全可靠的，但对于某些人群非手术治疗也是等效的，因此治疗策略因基于当地的手术技术与成功率 [7]。

2017 年美国胸外科学会（AATS）脓胸管理指南：急性脓胸（胸膜感染 II 期）可考虑行 VATS 治疗 [2]。

小结

1.  脓胸定义为胸膜腔内出现脓液，临床较为少见，但进展较快，预后不良，应予重视；

2.  脓胸治疗三大原则：引流、抗感染与营养支持；

3.  经验性抗感染治疗方案：社区获得性脓胸可选择头孢曲松 + 甲硝唑/克林霉素或氨苄西林/舒巴坦，院内获得性脓胸则建议覆盖 MRSA 与厌氧菌等，可予万古霉素 + 头孢吡肟 + 甲硝唑或万古霉素 + 哌拉西林/他唑巴坦等；

4.  适时外科干预。

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题图：站酷海洛
参考文献：
1.   葛均波，王辰，王建安. 内科学 [M]. 第十版. 人民卫生出版社, 2024.
2.  Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:e129–46. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.01.030.
3.   郑宏雨; 李紫璇; 牛志兴; 苏蕾; 赵军方; 孙明磊; 韩新光; 孙强; 口腔颌面部及颈部多间隙感染合并下行性坏死性纵隔炎多学科协作诊疗的回顾性分析. Retrospective analysis of the effectiveness of treating multi-space infection combined with descending necrotizing mediastinitis at oral maxillofacial and cervical region via multidisciplinary team collaboration 2020;55:952–7. doi: 10.3760/cma.j.cn112144-20200217-00062.
7.  Scarci M, Abah U, Solli P, Page A, Waller D, van Schil P, et al. EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:642–53. doi: 10.1093/ejcts/ezv272.
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