这类发热，不容小觑！
撰文 | Albert
近日，高女士因精神疾病症状入院，医生查房说疾病已经得到控制，可以准备出院。然而，高女士还未开心多久，竟突然出现高热症状，测量发现体温高达40℃，并伴随出现了寒战、咳嗽、腹泻、头痛、畏光等症状。
医生为其查体发现，高女士肺部散在湿啰音，腰背部压痛，无其他阳性体征。
由于患者高热持续，为进一步明确病因，高女士被转诊至普通内科进行检查。
检查结果显示：
白细胞计数为8.3×109/L，差异计数在整个过程中保持在正常范围内；
C-反应蛋白（CRP）水平在发热初期为6.6mg/L，随后6天内升至283mg/L；
降钙素原水平在发热第6天升高至4.93µg/L；
转氨酶轻度升高；
血、尿、痰及腰穿等常规培养未见病原菌生长；
病毒抗体如EB病毒、巨细胞病毒IgM阴性，HIV筛查阴性；
超声心动图未见心包炎及心内膜炎；
胸部X线未见明显异常，但胸部CT提示双肺上叶支气管血管束周围模糊影。
鉴于患者病情严重，症状提示感染且CRP极高，感染性病因在诊断中占据突出地位。结合患者高热、咳嗽、头痛、腹泻等症状，拟诊“非典型肺炎”，予以抗生素治疗。
因此，结合患者情况，医生经验性给予静脉注射氟氯西林2g（每6小时1次）和静脉注射庆大霉素5mg/kg（每1次）以治疗不明原因的发热。
当患者头痛和畏光症状加重时，治疗方案改为静脉注射头孢曲松2g（每日1次）和阿昔洛韦10mg/kg（每日3次）。
在腰椎穿刺结果阴性和CT显示轻微胸部体征后，抗生素治疗方案改为静脉注射哌拉西林他唑巴坦4.5g（每6小时1次）和静脉注射阿奇霉素500mg（每日1次），以覆盖可能的非典型肺炎。
但是，令人疑惑的是，患者仍旧高热持续不退，炎性指标亦无改善。
随着抗感染治疗的深入，各种病原体检查陆续提示阴性，但患者发热持续，第6天复查氯氮平血药浓度升高，炎症指标居高不下。此时需重新审视患者病情，将药物因素纳入考虑。
回顾高女士的病史：
患者，女，30多岁，因难治性精神分裂症在精神科住院治疗。
入院3周后，精神科医生为其开始氯氮平治疗，由12.5mg起始，逐渐加量至50mg（每日2次）。服用氯氮平16天后，患者感到不适，出现体温高达40℃，伴寒战、咳嗽、腹泻、头痛、畏光等症状。
在出现上述症状后，精神科医生评估后认为氯氮平对患者精神症状控制良好，且血药浓度尚在治疗范围内，主张继续维持原治疗剂量。
由于感染和自身免疫筛查结果正常，且尽管接受抗生素治疗，患者的发热仍然持续，且第6天氯氮平水平升高，结合起病情况和临床表现，诊断倾向于“氯氮平相关性肺炎”。
遂停用抗生素，开始逐步减量氯氮平，减少至50mg（每日2次），持续2天后，继续减量至25mg（每日2次）。随着氯氮平减量，患者体温逐渐下降至正常，咳嗽、腹泻等症状消失，CRP 3天内降至39mg/L。
患者精神症状总体平稳，遂重新转至精神科病房，4天后康复出院。后于社区门诊随访，在1个月内将氯氮平缓慢加量至50mg（每早1次）和125mg（每晚1次），未再出现发热及其他不良反应。
该病例提示，在使用氯氮平的患者出现发热，尤其伴有咳嗽、腹泻等感染样症状时，需警惕药物相关性发热或免疫过敏反应的可能。且氯氮平相关性发热可表现出明显感染中毒症状，外周血炎症指标明显增高，尤其胸部CT出现双肺浸润影时，极易误诊为肺炎。
因此，在氯氮平治疗早期出现发热者，应常规行胸部影像学检查，仔细评估患者精神状态及氯氮平疗效，并监测血药浓度。如果患者临床表现欠典型，抗感染治疗效果不佳，或血药浓度升高，需考虑药物相关性因素。