自发性低颅压（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是一种脊髓脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）丢失导致的以直立性头痛及其他伴随症状为主要表现的致残性疾病。
头痛通常在坐立位时出现，平躺后缓解，使患者被迫卧床，影响生活和工作，使生活质量明显降低。严重的患者可继发硬膜下血肿、脑静脉系统血栓形成、昏迷等并发症。如患者存在长期慢性CSF漏则可能出现中枢神经系统表面铁沉积症、连枷臂样双臂肌萎缩（bibrachial amyotrophy，BA）和行为变异型额颞叶痴呆样脑下垂性痴呆（brain sagging dementia，BSD）等并发症[1]。
SIH的常见病因包括脊柱骨赘或钙化的椎间盘刺破硬脊膜、脊髓神经根硬脊膜憩室破裂和脊髓CSF静脉瘘（CSF-venous fistula，CVF），相比之下，颅底脑脊液鼻漏或耳漏等情况一般不会导致SIH的发生。
SIH是一种高度误诊和低诊断的疾病。据估计，每年的发病率为每10万人中存在5例SIH患者，是蛛网膜下腔出血发病率的1/2[2]。SIH在临床的诊疗过程中还存在检查与治疗手段开展不够充分等问题。因此，详细、准确的诊断标准有助于自发性低颅压的治疗。
诊断依据
典型临床表现
头痛
直立性头痛是SIH最典型的症状，通常在患者保持坐立姿势约15分钟内就会出现，而在平躺后的15～30分钟内得到缓解。据研究显示，表现为直立性头痛症状的SIH患者，在直立性特征最显著时，有100%的患者坐立位2h内头痛症状可出现或加重，绝大多数（98.3%）的患者在平躺后1h内头痛症状可以得到缓解。
其他症状
除了头痛之外，SIH还常常伴随着颈部僵硬、前庭耳蜗功能障碍、恶心及呕吐等其他神经系统表现，这些症状有时甚至会掩盖头痛症状本身，成为更突出的症状。上述伴随症状可能在头痛出现后的数天或数周内出现，也可能在头痛得到缓解之后才出现。
辅助检查
在临床上，辅助检查有助于为医生诊断SIH提供依据，包括头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、脊髓MRI、脊髓造影、CSF检查和无创CSF压力检查等。
诊断标准
SIH相对少见，在临床诊疗的过程中，有时会被误诊为偏头痛、脑膜炎或精神心理障碍等疾病，特别是当头痛的直立性特征不典型、脊髓脑脊液压力处于正常范围以及头颅影像学检查结果无异常时，其确诊较为困难[1]。（SIH的诊断标准见表1）
表2：中国自发性低颅压的诊断标准
鉴别诊断
自发性低颅压还需要与部分疾病进行鉴别诊断，包括肥厚性硬脑膜炎、硬膜下血肿（非SIH相关的）、Chiari畸形Ⅰ型、颈源性头痛、硬脊膜穿刺术后头痛、体位性心动过速综合征。
治疗
保守治疗
自发性低颅压的保守治疗方案主要包括卧床休息、口服或每日静脉注射（2.0～2.5L）生理盐水来补充体液，其他措施还包括尽量避免Valsalva动作、使用口服咖啡因以及使用腹带等，但这些措施的有效性目前还缺乏强有力的证据支持。不推荐常规使用糖皮质激素。
硬膜外血贴
硬膜外血贴（epidural blood patch，EBP）是一种经皮侵入性的治疗方法，涉及将患者自身的血液注入硬膜外腔，旨在封堵封闭硬脊膜的脊髓脑脊液漏。但目前仍缺乏试验数据来证实其有效性。
患者在经过2周的保守治疗后，若症状未见改善，并在排除相关禁忌症后，建议采用EBP治疗；在条件允许的医疗机构中，优先考虑为患者实施靶向EBP治疗。若首次EBP治疗后未能达到效果或效果不持久，可在2～4周后考虑重复进行EBP治疗。对于脊髓脑脊液静脉瘘，可考虑采用CT引导下纤维蛋白胶注射作为治疗手段。
外科手术
在保守治疗及多次靶向EBP治疗均未能缓解的情况下，若患者仍然持续出现剧烈头痛、严重颅神经症状或面临高危硬膜下血肿等并发症，应视为难治性SIH，可考虑采取外科手术进行治疗。当CVF患者保守治疗无效时，可直接考虑外科手术治疗。外科手术的具体选择需综合考量CSF漏的类型与位置、手术操作的可行性与潜在风险，以及患者的个人意愿。
反跳性高颅压的处理
反跳性高颅压（rebound intracranial hypertension，RIH）是SIH外科手术或EBP治疗后常见的并发症，发生率为7.0%～27.4%不等。在手术前，应详尽地向患者说明术后可能出现RIH的风险；一旦术后发生RIH，应实施密切监测，并暂时不给予特殊药物的处理；如有需要，应重新进行头部和脊柱的CT检查，以确认是否存在自体血液在蛛网膜下腔的扩散情况。
小结
除了之前提及的治疗措施，SIH所引发的并发症也需要及时应对。
当SIH患者出现体积小且无症状的硬膜下血肿时，建议采取保守治疗措施，同时针对CSF漏进行靶向治疗。当SIH患者出现无症状硬膜下血肿的最大厚度超过1cm时，建议应针对CSF漏积极进行靶向治疗，并严密观察病情；如患者出现意识障碍，则需急诊行血肿清除术，并联合靶向治疗CSF漏。
当SIH患者出现局灶性神经功能障碍、癫痫发作或头痛模式发生改变时，建议行头颅CT或磁共振静脉血管成像检查，以排查是否存在脑静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）。当SIH患者并发CVT时，应积极给予靶向EBP治疗；对于是否启动抗凝治疗，需慎重评估患者的出血风险。
参考文献：
[1]中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会.自发性低颅压诊疗专家共识（2024）[J].中华医学杂志, 2024, 104(43): 3943-3960. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240803-01779.
[2]D’Antona L, Jaime Merchan MA, Vassiliou A, et al. Clinical Presentation, Investigation Findings, and Treatment Outcomes of Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2021;78(3):329–337. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4799
编辑 | 麦麦
排版 | 麦麦
审核 | 梓霖