作者 | 张战锋
单位 | 广州中医药大学第一附属医院检验科
呼吸道感染性疾病是儿科常见多发病,病毒、细菌、肺炎支原体等都是导致感染的主要原因。儿童的免疫系统发育仍然脆弱,当外界环境发生变化时,体内免疫力下降容易发生感染,混合感染的几率大大增加。
混合感染会导致疾病严重程度增加,易从发热、咳嗽、喘息等轻微症状转变为毛细支气管炎、支气管肺炎甚至是肺炎等严重症状,可导致患儿住院时间延长、住院费用增加等[1]。
快速精准的实验室诊断可以有效帮助临床查明病因,准确用药,从而提高治愈率。本文分享一例外周血镜检血细胞形态并联合病原学检查,明确混合感染病因,最后精准治疗的案例。
患者,女,8岁,因间断发热10天,颈部淋巴结肿大4天入院。
患者10天前无明显诱因出现发热,予以退热药后症状缓解,但反复发作,后至社区医院就诊并予以奥司他韦治疗,后无发热。
4天前于游泳后再次发热,并伴随淋巴结肿大,至当地医院就诊,查体见淋巴结肿大,予以阿奇霉素抗感染治疗,病情无明显好转,后至我院就诊。
血常规+CRP+SAA:SAA 27.92mg/L↑,CRP<10mg/L,WBC 21.27×109/L↑,LYM 70.2%↑散点图可见异常淋巴细胞增多(见图1),触发复检规则,镜检可见大量异型淋巴细胞(20%)(见图2);
注:淋巴细胞散点图异常,呈火箭状高耸,从下至上变细,向左上方扭转。
图1 患者血常规结果
图2 患者外周血形态学检查结果
镜下异型淋巴形态:胞体比正常淋巴细胞稍大,多为圆形、椭圆形、不规则形,细胞核为圆形、肾形、分叶状,常偏位,染色质粗糙,呈粗网状或小块状,排列不规则,胞质丰富、染深蓝色、含空泡或呈泡沫状;或胞体较大,外形常不规则,可有多个伪足,染色质较粗糙致密,胞质丰富,染淡蓝或灰蓝色,有透明感,边缘处着色深,一般无空泡,可有少数嗜天青颗粒;或胞体较大,细胞核圆形、卵圆形,染色质细致呈网状排列,可见1~2个核仁,胞质深蓝色,可有少数空泡。
流感病毒抗原(A+B)阴性;肺炎支原体IgM检测(胶体金法)阴性;皮下肿物彩超:双侧颈部皮下多发淋巴结肿大,性质待定;腹部彩超:肝脏、胆囊、胰腺未见异常,脾门区等脾回声团,考虑脾、腹腔内多发淋巴结肿大。
患者初步诊断为传染性单核细胞增多症入院治疗,予以相关对症治疗,并完善相关病原学检查。结果显示EB病毒六项中EBV VCAIgG、EBVVCA IgM和EBV VCAIgA抗体阳性(见图3),结合患者临床症状,确诊为传染性单核细胞增多症。
图3 患者EB六项结果
经2日对症治疗,患者咽痛症状改善,双侧颈部淋巴结肿痛较前减轻,外周血中异淋8%,较前明显下降。但患者仍反复高热,双侧淋巴结依旧肿大,并且扁桃体分泌物较多,PCT及CRP增高,抗“O”增高,考虑混合细菌感染,进一步完善NGS检查,追踪病原学结果。
次日A组链球菌核酸检测显示阳性(见图4)。补充诊断:链球菌感染。结核病原学,调整抗感染药为“头孢唑林”治疗。患儿的发热症状得到良好改善,咽痛、淋巴结肿大症状逐步改善,但体温仍未稳定。
图4 患者A组链球菌核酸检测结果
治疗第4天,痰NGS测序结果出来:肺炎支原体、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、EB病毒。于是加用盐酸多西环素治疗肺炎支原体,并针对链球菌予足疗程抗感染治疗。
经过十余天的治疗患儿已无发热,无咽痛不适,相关指标明显好转:CRP和PCT正常,异型淋巴1%,一般情况良好后予出院。
本例患者,首次血常规即发现外周血淋巴细胞比例升高,散点图异常,报警显示存在异常淋巴细胞,触发复检规则,镜检可见20%异型淋巴细胞。
异型淋巴细胞是病毒感染、免疫反应等诱因引起的淋巴细胞形态改变,儿童主要见于传染性单核细胞增多症,但也可见于淋巴瘤、风疹、病毒性肝炎、冠状病毒感染、登革热等疾病。
结合病原学EB病毒六项结果和患儿反复发热、淋巴结肿大等临床症状,可确诊为传染性单核细胞增多症[2]。
经传染性单核细胞增多症的相关对症治疗,患儿虽症状有所改善,但仍反复发烧,PCT及CRP增高,抗“O”增高,是否还混合链球菌或其他细菌等感染?
混合感染对病原学的快速及精确检测提出了更高的要求。临床传统检测方法多为病原菌的分离、培养、鉴定,但检测时间较长、阳性率低;
分子诊断学方法敏感性和特异性高,但无法检测新发病原体感染、多重耐药病原体感染及混合感染。检测效率较低。
高通量测序(NGS)技术是一种新型的病原学检测方法,因其通量高、敏感性高、无偏倚等优势,一次性可检测多种病原体,检测效率高,在感染性疾病病原学检测方面的价值日益显现[3]。
本例患者最终通过痰NGS结果,明确了所有病因后,调整抗感染药物,患儿最终体温才能稳定,感染控制。
血细胞散点图能有效帮助区分正常与异常细胞,是发现问题的第一道防线。通过血细胞形态镜检发现异常细胞,能有效快速帮助临床诊断。
但病原体感染的确诊,仍需要借助实验室检测,不同的实验室检测方法有不同的优缺点,选择合适的检测方法,快速精准的实验室诊断才能帮助临床查明病因后准确用药,提高治愈率,避免在病原体不明确时不合理的使用抗生素。
最后,该患儿入院前已有发烧,病情暂未完全稳定,此时小朋友免疫力低下,贪凉游泳,则容易导致病原体的入侵,增加混合感染的几率。建议发热病情未稳定时莫要游泳。
参考文献
[1]. 赵晓玲等,儿童呼吸道混合感染的危险因素分析.医药前沿,2022. 12(22): 第15-18页.
[2]. 郝红与杨志云,儿童传染性单核细胞最新诊疗进展.饮食保健,2017. 4(28): 第392页.
[3]. 陈晨与谭焰,高通量测序技术及其在呼吸道感染领域的应用.国际呼吸杂志,2019. 39(19): 第1501-1503页.