AECOPD 患者出院后为何首选 LAMA+LABA，什么情况下加 ICS？

呼吸时间

2024-12-03 20:00

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的常见肺部疾病，对全球健康构成了严峻挑战。患者常常会经历持续的咳嗽、咳痰和呼吸困难，生活质量受到严重影响。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是该疾病中的重要事件，可能由感染、污染或其他环境因素引发，其诊治和预防是疾病管理的重点。

围出院期，即从出院准备至出院后 3 个月内的时期，是桥接 AECOPD 患者急性期和稳定期的重要阶段，也是重整患者长期治疗方案的关键窗口期。近期，由中华医学会呼吸病学分会等制定了国内外首个《慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024 年版）》。本文将梳理指南精彩内容，以饕读者。

AECOPD：从病情评估到治疗策略

AECOPD 是以 14 d 内呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰加重为特征的事件，可伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常和呼吸道感染、空气污染或其他原因造成的局部或全身炎症反应加重相关。慢阻肺患者出现以呼吸困难加重为核心表现的急性事件时，应考虑 AECOPD 的诊断。病情评估应尽可能依据可测量指标（如罗马标准，见表 1），所有住院 AECOPD 患者均应争取明确急性加重病因（病毒性、细菌性、环境性等）。

表 1 AECOPD 的严重度评估参考

注：VAS 为视觉模拟量表；RR 为呼吸频率；HR 为心率；SaO₂为动脉血氧饱和度；SpO₂为脉搏血氧饱和度；CRP 为 C 反应蛋白；ABG 为动脉血气分析；PaO₂为动脉氧分压；PaCO₂为动脉二氧化碳分压；1 mmHg = 0.133 kPa

AECOPD 患者治疗后应每日评估临床症状以判断病情是否好转。如急性加重症状明显缓解或改善，同时急性加重的诱因也得到有效控制，提示患者过渡到稳定阶段。接受有创机械通气的 AECOPD 患者，如并发肺部感染得以控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降，肺部啰音减少，呼吸衰竭获得初步纠正，血气分析结果接近正常，通常可以考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支持，有创-无创序贯通气策略有助于早日脱机。

表 2 AECOPD 的诊断、评估和住院期间治疗推荐意见

AECOPD 出院管理新视角：个性化方案助力患者平稳过渡

目前尚无统一的出院标准和出院时间，但当 AECOPD 患者病情稳定且出院后条件满足后续治疗需求时，可实施出院安排，包括制定出院治疗方案、完成出院清单和提供相关管理计划等。

AECOPD 出院管理方案包括了药物治疗和非药物治疗。其中 AECOPD 患者出院后的个体化治疗方案，原则上应根据患者症状严重程度、急性加重病史、外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）、合并症、药物的潜在不良反应、药物可获得性和费用等因素综合制定。慢阻肺常见的非药物治疗包括戒烟、吸氧、呼吸支持、呼吸康复、疫苗接种、营养心理支持、合并症监测等。行为干预联合药物管理是戒烟的有效方法，简要的个性化咨询、尼古丁替代或其他戒烟药物及随访可以提高戒烟率。

对于重度 AECOPD 出院后的药物治疗，注意事项包括：

（1）吸入与其他给药途径相比，药物不良反应发生率低，适合患者长期管理，AECOPD 出院时应积极评估既往治疗情况并及时启用吸入治疗；相应地，药物选择包括支气管舒张剂和（或）ICS 的选择（图 1）以及吸入装置的选择两方面。
（2）支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物，若无禁忌证，推荐选择 LABA + LAMA 联合治疗。
（3）ICS 的合理使用：在本次急性加重期间系统性和（或）雾化糖皮质激素使用前外周血 EOS ≥ 150 个/μL，或伴哮喘样特征者，出院时优先选择 LABA + LAMA + ICS。

注：a EOS < 100 个/μL，反复肺炎，分枝杆菌感染；b 强烈支持使用：存在急性加重住院史，每年发生 ≥ 2 次中度急性加重，EOS ≥ 300 个/μL，合并支气管哮喘或具备哮喘特征；支持使用：每年发生 1 次中度急性加重，100 个/μl ≤ EOS < 300 个/μL。

图 1 AECOPD 患者出院时药物治疗的选择

同时书面的疾病管理行动计划有助于提高患者治疗依从性，并帮助患者进行病情评估并及时采取相应行动。医护人员指导下的患者自我管理能提高患者生活质量、减少与呼吸相关的住院次数，而不增加额外的呼吸和全因死亡风险。

表 3 AECOPD 的出院管理推荐意见

AECOPD 出院后管理关键：科学随访与精准药物治疗

出院早期的 AECOPD 患者，仍处于急性加重-稳定期的过渡期，易出现病情反复、诱发心血管疾病等急性事件，需要持续关注和管理。随访包括早期随访（出院后 2～4 周）和后期持续随访，AECOPD 患者出院后早期随访有益于出院后稳定期的过渡，能降低短时间内急性加重再入院的风险。

出院随访原则适用于任何已经接受维持治疗的患者，应依照「回顾-评估-调整」的随访流程进行管理，回顾内容包括症状和急性加重风险，同时需评估患者吸入技术和依从性以及非药物治疗的作用，进而调整吸入治疗方案，包括药物及吸入装置的变更转换（图 2）。

图 2 出院后随访期药物调整

表 4 AECOPD 出院后的随访及药物治疗管理推荐意见

AECOPD 患者围出院期康复全攻略

呼吸康复（PR）是基于详细评估后为患者采取的个体化康复治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变等综合干预措施。AECOPD 患者在感染控制后尽早行个体化呼吸康复治疗，有利于缩短住院时间、提高生活质量、提升康复依从性、增加康复参与率。

慢阻肺患者处于疾病稳定状态下经评估有下列情形之一应接受长期家庭氧疗（LTOT）：

（1）在静息状态下呼吸室内空气时 PaO₂≤ 55 mmHg 或 SaO₂≤ 88%，有或无高碳酸血症；

（2）PaO₂为 55～60 mmHg 或 SaO₂= 88%，并伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。吸氧流量调整以 1 L/min 的流量开始，若 SpO₂未达标，可每间隔 20 min 调整氧流量，以 1 L/min 增量，直至 SaO₂≥ 90%。

无创通气（NIV）是减少酸中毒、改善呼吸困难、降低慢阻肺加重次数和急性呼吸衰竭住院患者发病和死亡的主要手段，其适应证为：

（1）呼吸性酸中毒；
（2）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳和（或）呼吸功增加的临床征象，如使用辅助呼吸肌、胸腹部矛盾运动或肋间隙凹陷；
（3）常规氧疗不能纠正的低氧血症。居家 NIV 首选辅助通气模式，以便提高人机协调性和患者的舒适性。

疫苗接种在预防感染和防止急性加重方面发挥着关键作用，包括流感、肺炎链球菌、百日咳、百白破及 COVID-19 等疫苗的接种。在疾病稳定后，应鼓励患者进行疫苗接种。同时营养不良可导致 AECOPD 患者的预后恶化，且是 AECOPD 的独立危险因素。故保障出院患者的营养支持对提高呼吸肌储备能力，缓解呼吸道症状，促进疾病康复至关重要。

表 5 AECOPD 患者围出院期非药物治疗管理推荐意见

参考文献

中华医学会呼吸病学分会等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(11): 1048-1068.

查看原图 289K