吕勇 空军军医大学西京医院

韩国宏 西安国际医学中心医院

编者按

胃静脉曲张出血是肝硬化的一种严重并发症，占所有门静脉高压相关出血的10%，并且与不良预后相关。既往研究显示优先TIPS（p-TIPS）提高了肝硬化急性食管静脉曲张出血高危患者（HVPG>20 mmHg, Child-Pugh C评分＜14分或Child-Pugh B评分>7分伴有活动性出血）的生存，但是目前针对p-TIPS治疗急性胃静脉曲张出血的研究尚少。对急性胃静脉曲张出血的患者，p-TIPS是否优于传统的内镜下注射组织胶联合非选择性β受体阻滞剂，目前尚无定论。在第75届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，法国学者Christophe Bureau教授口头报告了一项多中心随机对照研究，表明 p-TIPS能显著提高肝硬化患者1年无再出血生存率，可作为治疗胃静脉曲张出血的新标准。本刊特邀请西安国际医学中心医院韩国宏教授针对该项研究进行了精彩点评。

研究背景

胃静脉曲张出血是肝硬化的一种严重并发症，占所有门静脉高压相关出血的10%，并且与不良预后相关。传统的治疗手段是采用内镜下曲张静脉组织胶栓塞（GO），以控制急性出血并预防再出血。然而，对于经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在这一治疗领域的作用尚不明确。因此，本研究旨在比较p-TIPS与GO联合非选择性β受体阻滞剂（NSBB）在治疗急性胃静脉曲张出血中的疗效。

研究方法

研究纳入了胃静脉曲张出血患者（不包括胃食管静脉曲张1级），这些患者在初步接受GO治疗后病情稳定。患者被随机分配到两组，一组接受p-TIPS治疗（使用覆膜支架，且在72小时内完成），另一组继续接受GO和NSBB治疗。主要终点：比较两组患者1年无再出血生存率（SFR）。次要终点：包括42天和365天的全因死亡率、再出血率以及随访期间的住院天数。统计方法：使用Kaplan-Meier生存估计和log-rank测试比较主要终点，Cox模型计算SFR的相对风险，Fine & Gray模型评估死亡竞争风险后的再出血风险。

研究结果

共纳入101名患者，90%为酒精性肝硬化，80%为男性，中位年龄59岁，84%为Child-Pugh B/C级，中位MELD评分为14。胃静脉曲张2级（GOV2）最常见（58%），其次是孤立性胃静脉曲张1级（IGV1）（48%），55%的患者伴有食管静脉曲张（17%的患者接受GO联合食管静脉曲张套扎）。

20%的GO操作中出现并发症（11%出血，8%胶体迁移）。47名患者接受了p-TIPS，54名患者继续GO联合NSBB治疗。1年SFR在p-TIPS组为33%，而在GO组为73%（HR 0.29，P<0.001），显示p-TIPS组的SFR显著低于GO组。在42天和365天时，p-TIPS组的再出血累积发生率也显著低于GO组。p-TIPS组与GO组在42天和1年的生存率差异无统计学意义，但GO组中有31%的患者最终需要TIPS作为挽救治疗。p-TIPS组的中位住院天数为15天，而GO组为22天，差异未达统计学意义。

研究结论

p-TIPS能显著提高肝硬化患者1年无再出血生存率，是治疗胃静脉曲张出血的新标准。这一发现可能会改变临床实践中对这类患者的治疗策略。

专家点评

韩国宏教授

本研究的优点：1. 该研究主要纳入了胃静脉曲张出血患者（不包括胃食管静脉曲张1级），这种针对性的纳入标准有助于更精确地评估p-TIPS在胃静脉曲张出血患者群体中的疗效，这对于临床实践具有重要的指导意义。

2. 该研究采用了前瞻性的RCT设计，最大限度地减少选择偏倚和混杂因素的影响，提高研究结果的可靠性和有效性。

3.该研究的样本量较大，这增加了研究结果的统计功效，使得发现的效应更有可能代表真实情况。

值得注意的问题： 尽管该研究提示p-TIPS组患者的1年无再出血生存率优于对照组，但这种差异主要是由于p-TIPS组出血率较低的贡献，而在生存率上并没有观察到显著差异。这表明，尽管p-TIPS在控制急性胃静脉曲张出血和预防再出血方面有效，但其对患者总体生存的影响可能有限。既往多项研究提示p-TIPS在Child-Pugh C评分＜14分或Child-Pugh B评分>7分伴有活动性出血的急性食管静脉曲张出血患者中，显著提高了1年生存率。最近一项西班牙的研究（PMID: 37284139）提示p-TIPS提高急性胃静脉曲张患者1年无再出血生存率，但主要是Child-Pugh B或C级的患者从中获益。这些结果都表明p-TIPS可能不适用于所有急性静脉曲张出血患者，而是特定于那些高风险的患者群体，并且高危患者从p-TIPS中获得的生存益处更大。这项法国的多中心研究没有观察到生存获益，可能与患者选择有关，即研究中可能没有纳入足够多的高危患者。

综上所述，这项法国多中心研究通过其前瞻性RCT设计和较大的样本量，为p-TIPS在治疗急性胃静脉曲张出血患者中的疗效提供了有价值的证据。尽管该研究发现p-TIPS在控制急性出血和减少再出血方面有效，但在生存获益方面未能得出明确结论，这可能与患者选择和风险分层有关。未来的研究需要进一步探索p-TIPS在不同风险患者群体中的效果，并优化患者选择标准，以最大化p-TIPS的临床效益。

原文链接：Bureau Christophe, et al. Preemptive TIPS: the new standard for gastric variceal bleeding in patients with cirrhosis? Results of a large multicenter randomized controlled trial. AASLD 2024 No.0005