KDOQI评论2024 KDIGO CKD指南，CKD的筛查、诊断篇与风险评估

医脉通肾内频道

2024-12-03 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

近期，2024 KDIGO 慢性肾脏病（CKD）指南发布，与既往2012 KDIGO CKD指南相比有许多更新。新版指南强调了CKD的筛查与诊断，如估算肾小球滤过率（eGFR）的测定不再进行“种族校正”，强调了胱抑素C和尿白蛋白肌酐比（UACR）在CKD筛查、诊断和管理中的重要性，同时推荐了一系列新的肾功能评估工具。在CKD的管理方面，则讨论了“团队医疗”的重要性，例如由临床药师牵头的全面药物管理，以及医疗从儿童到成人的有效过渡等方面。但是，该指南覆盖范围广，重点不明确，给临床医生的实践带来了影响。

因此，KDOQI组织了一个专家工作组，就2024 KDIGO CKD指南的重点内容进行了评论，明确目前实施中可能存在的挑战以及应对方法，从而帮助大家在临床实践中合理运用该指南。本文对该专家评论进行总结，分为上下两篇，上篇涉及CKD的筛查、诊断与风险评估，下篇涉及CKD的管理与治疗。

总论

KDOQI工作组同意将UACR和eGFR同时用于CKD检测的实践观点，并对偶然发现UACR升高或eGFR降低的患者进行确认性重复检测。虽然我们同意胱抑素C应与Scr结合以提供最可靠的GFR估计，但许多医师可能无法获得可靠和及时的胱抑素C结果。如果这些结果很容易影响医学诊断（如CKD诊断）或药物相关决策，则应同时获得肌酐（cr）和胱抑素C (cys)，并用于估算GFR（eGFR）。

KDOQI支持优先在存在基础疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病（CVD）的患者中开展CKD的筛查与检测。这为CKD的尽早发现与干预提供了重要的机会。目前的趋势是将CKD的检查和治疗与其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等相结合。

KDOQI就eGFR、蛋白尿、快速检测、CKD风险分层以及CKD患者的CVD风险分层5个方面进行了详细总结与评论。

eGFR

eGFR是反应肾功能的具体变化，KDOQI提示，虽然eGFR通常意味着肾功能，但是eGFR实际上仅体现肾小球的功能。随着eGFR下降，肾脏的其他功能也会下降，例如发生贫血、酸碱电解质失衡的风险，因此，在确诊CKD后，应对患者肾功能进行全方位评估。然而，eGFR和UACR是确诊CKD的最实用的方法。

KDOQI强调，临床工作者应了解eGFR和GFR测量值的变异性以及潜在的影响来源（如体重、肌肉量、年龄、性别等），并根据患者的个体情况选用最佳的eGFR公式。对于大多数，无独立于GFR影响肌酐水平的疾病的成人（例如，应排除肌肉量过低过多或截肢患者），基于肌酐的eGFR是评估GFR的合理方法。对于特殊患者，可采用肌酐+胱抑素C的方法联合估算GFR，并用于CKD筛查和确诊。此外，对于跨性别者，单纯的eGFR可能准确性较低。在特殊情况，如身体成分有较大差异、或处于高炎症和代谢装填较高（如晚期肝硬化或细胞转化率较高的癌症），或者在做出关键临床决策时，需要更精确的GFR估算（经肾清除的化疗药物），则需要进行定时收集尿液，或者通过血浆或尿液对放射性125I碘酞酸盐或99Tc-DTPA或非放射性（碘海醇）外源性标志物的清除率测定GFR （mGFR）。

蛋白尿

KDOQI工作组建议将UACR作为评估成人蛋白尿的首选方法。然而，对于儿童CKD患者，尿蛋白肌酐比（UPCR）是首选的初始检测方法。此外，UACR和UPCR最佳的采样时机为晨尿中段，但是在临床实践中此法可能存在困难。因此，KDOQI工作组倡导应对不同时段、样品的UACR和UPCR进行标准化报告，包括根据尿白蛋白、尿肌酐计算出标准比率。此外，虽然，已经确认不同方法和临床实验室白蛋白检测结果存在差异，因此，在随访CKD患者时，特别是有关疾病进展和治疗反应时应考虑上述差异。工作组也提示，应开展标准化的UACR检测方法。

快速检测

快速检测（POC）可以有效扩大CKD的筛查，因此，KDOQI工作组建议在广大地区开展POC（特别是在农村地区），以便及时、有效的检出CKD患者。一些国家的研究表明，在社区药房可以开展POC CKD检测，这可能有助于发现高危患者。目前，仅肌酐可用于POC检测，因此，在解读POC检查结果时应谨慎。

然而，POC可以帮助医生识别早期CKD风险患者，特别是在其他慢性疾病患者中，有不可替代的作用。最近对美国医疗机构Optum SPCT数据库中糖尿病或高血压患者的临床数据进行的分析估计，由于缺乏UACR检测，近三分之二的可能有白蛋白尿的患者未被检出。而POC可以快速检出高危患者，并根据结果引导患者及时就诊。总之，POC CKD可以减少CKD检出的障碍（表1）。

表1 CKD检出不及时的主要障碍

风险分层

KDOQI专家组提示，应根据患者的风险分层进行长期筛查（screen）、治疗（treat）（图1）。需要注意的是，UACR水平可能有很大的变化，UACR加倍可能超过预期的变异性，需要仔细评估。一些个体化因素可能导致UACR的变化，如疾病病因、可能根据白蛋白尿强化的治疗方案、疾病病因和基线UACR水平。例如，对于2型糖尿病患者，如在接受肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）治疗时，发现残余蛋白尿，则临床医生应考虑立即加用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。

图1 CKD患者风险分层及其筛查治疗方案

此外，在临床实践中，需注意治疗后eGFR的变化，SGLT-2i、RASi等各种药物都可能产生一过性的eGFR下降。只要eGFR降幅不超过基线30%，则都无需停药。此外，降幅超过30%是罕见的，如出现则应检查容量状态、血压以及其他原因，同时重复检测。虽然，研究中大部分患者的eGFR会在12周后稳定，但这些患者在长期治疗期间发生不良事件的风险较高，需要格外注意。

KDOQI专家非常同意，应根据患者的eGFR水平，判断是否应进行转诊至肾脏专科以及考虑起始透析（包括血管通路手术）和计划肾移植（图2）。同时，也建议医生采用KFRE模型评估患者的肾病进展风险，以及根据模型的得分评估转诊时机和起始透析/肾移植的时机。

图2 CKD患者的全程管理

CVD风险分层

由于CVD是造成CKD患者死亡的首要原因，因此在确诊CKD后，需对患者的CVD风险分层。KDOQI专家组提示，动脉粥样硬化合并队列方程等传统CVD风险预测工具可能低估CKD患者的绝对风险，因此，专家们特别建议，采用美国心脏协会（AHA）发布的PREVENT方程（新版，加入UACR、血红蛋白水平等变量）对CKD患者的CVD风险进行分层管理。另外，CKD预后联盟（CKD Prognosis Consortium）的模型可以模拟肾衰、CVD和死亡的发生概率以及时间。

特别提示，上述模型所采用的研究人群主要来自于白种人（如加拿大、美国），建议在中国CKD患者中，也应开展类似研究，开发符合我国人群的疾病进展风险模型。

参考文献：

1. NavaneethanSD, Bansal N, Cavanaugh KL, Chang A, Crowley S, Delgado C, Estrella MM,Ghossein C, Ikizler TA, Koncicki H, St Peter W, Tuttle KR, William J. KDOQI USCommentary on the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation andManagement of CKD. Am J Kidney Dis. 2024 Nov 18:S0272-6386(24)00977-6. doi:10.1053/j.ajkd.2024.08.003. Epub ahead of print. PMID: 39556063.

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