输血相关急性肺损伤的诊治与预防｜临床必备

TRALI是一种间接形式的急性肺损伤（acute lung injury,ALI）的危险因素，其严重程度足以满足急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）的标准，包括低氧血症、过度炎症反应、肺血管屏障被破坏和水肿的形成。TRALI的发生机制尚不完全清楚，真正的TRALI不应该有任何ALI的危险因素，TRALI是由供体血液中中性粒细胞介导的HNA或HLA抗体与受体抗原结合而造成肺血管损伤。肺血管中出现中性粒细胞扣押（sequestration），中性粒细胞被激活损害血管内皮层，导致蛋白质和液体渗漏到肺泡腔。由于血液制品中的HLA或HNA抗体直接或间接激活接受者的免疫系统。诸多的研究表明，抗体依赖的TRALI是中性粒细胞激活介导的，中性粒细胞激活导致氧自由基和蛋白酶的释放，引起内皮损伤，增加毛细血管通透性，最终导致肺水肿。

TRALI的临床特征包括急性呼吸困难、低氧血症、发热、低血压、心动过速、白细胞减少、血小板减少和非心源性肺水肿。胸片显示双侧肺浸润。近30%的患者出现低血浆B型利钠肽（B-type natriuretic peptide,BNP）水平。

TRALI的诊断标准：TRALI诊断标准见表1。同时符合基本标准和排除标准者，可诊断为TRALI。

表1 TRALI诊断标准（SDP - no SLATHA）

TRALI的分型标准：TRALIⅠ型指只符合TRALI的SDP-no SLATHA诊断标准但不具备任何一项ARDS诱因的TRALI。TRALIⅡ型指符合TRALI的SDP-no SLATHA诊断标准又具备一项或一项以上ARDS诱因的TRALI。TRALI相关诊断中涉及的TRALI与ARDS诱发因素见表2。

表2 TRALI、ARDS的危险因素

鉴别诊断

输血治疗除了可导致严重TRAL外，还可导致ARDS、输血相关循环超负荷（transfusion-associated circulatory overload，TACO）和输血相关性呼吸困难（transfusion associated dyspnea，TAD）等，需注意鉴别诊断。

表3 TRALI 鉴别诊断

注：*：TACO有的一些定义是指在输血后12 h内发病。但建议是使用6 h内发病。如果输血后6 h以上出现肺水肿，且临床上怀疑与输血有关，则该病例应归类为TAD。#：左心房高压很难评估，当怀疑是左心房高压时，建议使用包括影像学检查（如超声心动图）或有创测量（如肺动脉导管压力测量）的客观评估来确定是否存在。

目前TRALI尚缺乏特效的治疗方法，以支持和对症措施为主。停止输血、普通氧疗、糖皮质激素和其他药物治疗为一线治疗，而机械通气治疗为二线治疗，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）治疗为三线治疗。一旦停止输血，逐步恢复可能需要2-4天。胸部X线表现会在2-5天内好转。