2024-03-21 出现发热，Tmax 39.9℃，伴乏力、腰痛，有一过性腹泻，无咳嗽咳痰、尿频尿急。外院查胸腹CT：心影增大，心包及胸腔积液，膀胱壁增厚；血培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；尿常规：WBC升高（具体数值不详），中段尿培养阴性。03-23起予万古霉素（每日2次，剂量不详）抗感染后仍反复发热。 2024-03-30 就诊我院急诊，查血常规：WBC 9.1×109/L，N 81.3%，Hb 109g/L，PLT 297×109/L; CRP >90mg/L，PCT 0.18ng/mL；尿常规：白细胞酯酶(-)，镜检：WBC 0-2/HP，RBC 4-6/HP；肝肾功能未见异常；D-二聚体 4.4mg/L 。胸部CT：两肺少许渗出，两侧胸腔少量积液；腹盆CT：T12椎体骨质破坏伴椎旁软组织影，建议MRI；双肾囊性灶，双肾周间隙少许渗出；膀胱壁稍增厚，前列腺钙化.予万古霉素1g q12h静滴抗感染治疗。
2024-04-01 腰椎MR平扫：T11~L1椎体前缘见骨质吸收，周围软组织增多，局部稍突向椎管内，椎间隙变窄，椎间盘混杂信号；椎体感染不除外，为明确椎体病变原因和进一步治疗收入我科。
T 37.9℃（腋温），P 90次/分，R 22次/分，BP 147/96mmHg。 精神软，呼吸平稳，双肺呼吸音对称，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及瓣膜杂音；腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。双下肢可见散在皮肤色素沉着伴脱屑，无红肿热痛，腰部活动受限，四肢活动可。
血常规：WBC 6.82×109/L，N 80.4%，L 12.9%， Hb 98g/L 。 尿常规：尿糖(-) ，亚硝酸盐（-），白细胞酯酶(-)，镜检：WBC 4-6/HP，RBC 阴性。 炎症标志物：hsCRP 69.2mg/L，ESR 110mm/h，PCT 0.1ng/mL，铁蛋白 790ng/mL。 生化：白蛋白 28g/L，球蛋白:43g/L，转氨酶、胆红素、血肌酐（-）；血清蛋白电泳见可疑M蛋白。 凝血功能：PT 13.4秒，APTT 33.3秒，纤维蛋白原 575mg/dL，D-二聚体 4.86mg/L 。 心脏标志物：cTnT 0.018ng/mL，NT-proBNP 197pg/mL 。 糖化血红蛋白：8.2%，随机血糖：16.7mmol/L； 免疫球蛋白：IgG 24.57g/L，IgG4 4.72g/L，余正常。 细胞免疫：B细胞 74cells/µL，CD4/CD8 223/273cells/µL。 T-SPOT.TB A/B抗原 1/0（阴性/阳性对照：0/135），G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA阴性。外送布鲁菌抗体 阴性。 甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物阴性。
心电图：正常。 心超：主动脉瓣钙化，极少量心包积液，未见赘生物。
金黄色葡萄球菌脊柱炎：金黄色葡萄球菌（包括MRSA）是最常见的脊柱骨髓炎病原体，往往经远隔病灶血行播散或邻近软组织直接扩散引起骨髓炎。本患者病程中血炎性标志物有升高，外院血培养提示金黄色葡萄球菌感染，影像学提示椎体骨质破坏伴增生，根据2015 IDSA成人自发性脊椎骨髓炎诊治指南，同期血培养金黄色葡萄球菌阳性，可基本诊断金黄色葡萄球菌脊柱炎。 布鲁菌性脊柱炎：地中海盆地、中东、我国北方牧区等地区是布鲁菌流行的地区，我国其他地区也有散发，最常见的羊布鲁菌是重要的骨髓炎病原体。起病隐匿，典型呈波浪热，可伴有明显的盗汗、淋巴结/肝脾肿大、男性睾丸/附睾炎，常见椎体终板炎、骨赘增生，患者急性腰痛，无明确牛羊等牲畜接触史，血清布鲁菌抗体阴性，必要可进一步送检血和/或椎体组织的布鲁菌培养、mNGS检测以明确或排除诊断。 脊柱结核：骨结核病占肺外结核病例的10%-35%，骨质破坏严重，可形成“冷脓肿”。本例中年男性，胸腰椎骨质破坏伴椎旁软组织肿块，需考虑结核感染可能，但患者血T.SPOT阴性、肺部CT未见结核病灶，必要时可椎体病灶穿刺行组织病理、抗酸染色、分枝杆菌培养、以及XPERT.TB或mNGS检测协助诊断。 其它病原体感染：其它脊柱炎病原体包括肠革兰阴性杆菌、念珠菌、非结核分枝杆菌、诺卡菌等，但患者起病前无明确手术或导管等侵袭性操作史，无明确肿瘤或免疫抑制病史，发生以上病原体感染可能性较低。 脊柱肿瘤：如骨肿瘤、骨髓瘤，患者急性发热起病，结合炎症指标、影像学及血培养，感染可能大，必要时行穿刺活检病理协诊。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 2024-04-02 予以万古霉素1g q12h ivgtt+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt抗感染，辅以补充白蛋白、胰岛素强化降血糖治疗。再次追问病史，发热前有足底红肿破溃，现已愈合。 2024-04-03 行CT引导下T12椎旁软组织穿刺活检，椎体组织送检病原学及病理检查。
2024-04-04 椎体组织细菌培养：金黄色葡萄球菌1+。 2024-04-05 血免疫固定电泳：弱阳性，IgG-λ M带，M蛋白浓度 0.1g/L，百分比 0.2%；血mNGS（04-02采样）：检出大量金黄色葡萄球菌序列。椎体组织细菌培养药敏（04-03送检）：MRSA。椎体初步病理：纤维组织增生伴较多急慢性炎症细胞浸润。
2024-04-07 椎体组织（04-03留取组织匀浆）mNGS检出大量金黄色葡萄球菌核酸序列。骨科会诊：暂无手术指征，嘱腰部制动，继续内科抗感染。监测万古霉素谷浓度 10.8µg/mL。患者体温转平，腰痛无明显缓解，改左氧氟沙星为利福平 0.45g qd po抗感染。
2024-04-09 椎体穿刺组织完整病理回报（04-03送检）：考虑浆细胞瘤。
2024-04-11 血液科会诊：建议行骨髓穿刺+活检、PET-CT评估病情，同时加做T12椎旁病灶穿刺组织Ig/TCR基因重排。 2024-04-12 PET-CT：1. T11椎体糖代谢异常增高灶，局灶骨质密度欠均，SUVmax 7.7，T12-L1见溶骨性骨质破坏，软组织增多伴糖代谢异常增高，最大横截面71.2×57.7mm， SUVmax 15.9，与毗邻椎管分界不清，考虑为浆细胞瘤累及第11胸椎至第1腰椎椎体；肝门区及腹膜后淋巴结炎可能，肿瘤累及不除外；2.脾大，双肾囊肿；3.双侧胸腔及心包少量积液。
2024-04-16 骨髓流式：Kappa型轻链 60.1%，Lambda型轻链 39.1%，外周血游离轻链Kappa 55.5mg/L，游离轻链Lambda 63.1mg/L，比值0.88；骨髓细胞学：骨髓粒、红、巨三系增生明显活跃，粒系伴轻度核左移，浆细胞易见，约占3%；骨髓病理：浆细胞数稍增多，占有核细胞5%，未见明确轻链限制性表达。 2024-04-17 骨髓FISH：IGH/CCND1融合、IGH/CCND3融合、IGH/FGR3融合、IGH/MAFB融合、IGH/MAF融合、IGH基因重排阴性，MYD88 L265P/rs387907272未检测到突变。 2024-04-20 体温平，仍腰痛明显、活动受限；随访血常规：WBC 5.94×109/L，N 66.2%，Hb 105g/L；炎症标志物：hsCRP 18.2mg/L，ESR 83mm/h， PCT 0.07ng/mL，万古霉素谷浓度 17.1µg/mL。腰椎X片：腰椎过伸过屈位示腰椎活动度可，L2~3椎体稍向后移位。骨科会诊：万古霉素抗感染已4周，有手术指征，建议评估清创+融合内固定治疗。 2024-04-23 转至骨科，行后入路腰骶外侧横突融合术+腰椎间盘切除伴椎管减压术+T12~L1椎骨融合+脊神经根减压术+胸椎病损切除术+T11-L2椎弓根钉内固定术，术中生理盐水、稀碘伏冲洗椎体间隙和术区，术后伤口引流，继续万古霉素+利福平抗感染。同日T12椎旁病灶穿刺组织分子检测回报：FISH C-myc(8q24)阴性(2/100细胞数)，B淋巴细胞基因重排阴性，T淋巴细胞基因出现克隆性重排峰(1管)，MYD88基因第5号外显子未检测到突变。 2024-04-30出院，改口服抗感染方案：左氧氟沙星0.5g qd po+利福平 0.45g qd po，感染病科、骨科、血液科门诊随访。
2024-05-07 骨科清创术椎体间组织病理回报：灶区见少量浆细胞浸润，免疫组化结果未见κ及λ限制性表达，考虑炎症性病变。
2024-06-06 随访血常规：WBC 4.4×109/L，N 55.3%，Hb 120g/L；炎症标志物：hsCRP 3.2mg/L，ESR 24mm/h，PCT 0.05ng/mL；免疫球蛋白：IgG 17.11g/L，IgG4 2.48g/L， 免疫固定电泳阴性；腰椎MRI增强：胸腰椎术区周围软组织略增多强化；腰椎退变，L2~3、L4~5椎间盘突出，L2~3椎管轻度狭窄；腰部筋膜炎。继续口服左氧氟沙星+利福平抗感染。 2024-08-22 复查血常规：WBC 3.8×109/L，N 56.3%，Hb 118g/L；炎症标志物：hsCRP 0.6mg/L，ESR 11mm/h，PCT 0.05ng/mL；IgG4 1.09g/L， KAPPA轻链 3.28g/L (-) ，LAMDA轻链 2.17g/L (-) ，免疫固定电泳阴性；腰椎MRI增强：胸腰椎术区周围表现较06-06相仿。嘱继续口服抗感染治疗1个月。
2024-12-01电话随访，患者已停抗感染药物2月，体温平稳，无腰背痛，日常活动可。
患者中老年男性，急性发热伴腰痛起病，糖尿病血糖控制不佳，起病前有足底感染表现，外周血及椎体组织mNGS均检出大量金黄色葡萄球菌序列，血培养（外院）及椎体病灶穿刺培养MRSA阳性，结合胸腰椎MR、PET-CT， T11~L1椎体及椎旁MRSA感染诊断明确。另患者椎体病灶病理免疫组化考虑浆细胞瘤，PET-CT可见骨髓组织浆细胞占5%，PET-CT仅提示椎体（无其他骨骼受累）溶骨性表现，血游离轻链比值接近1:1，骨髓流式未见克隆性浆细胞，考虑孤立性浆细胞瘤可能，暂无需系统性治疗，复查血免疫固定电泳转阴，胸腰椎MR恢复可，血液科随访中。
脊椎骨髓炎患者多为成人，发病率随年龄增长而增加，大多数患者>50岁，部分研究表明男性更易患病。除了血管内或其他类型固定装置、手术和其他医疗保健相关的感染，老龄化、糖尿病、糖皮质激素或其他免疫抑制药物的使用、抗菌药物使用的增多也导致了医院或社区获得的MRSA感染率有所升高。本例患者为中年男性，血糖控制不佳，起病前存在足底皮肤感染，无医疗相关操作史或住院史，考虑社区获得的MRSA椎体感染，外周血及椎体病灶培养报阳时间短、mNGS检测序列数高，椎体破坏较严重，对于此类无医疗相关因素的患者，仍应重视MRSA感染的风险和危害。 对于由某些革兰阳性菌(如葡萄球菌、链球菌、肠球菌)引起的脊椎骨髓炎，应评估是否并发感染性心内膜炎，尤其是合并菌血症的患者，包括新发心衰、合并瓣膜病或心脏植入装置患者。本次患者有前驱皮肤感染情况，培养提示MRSA，需注意感染性心内膜炎或有无其他部位播散感染的评估，心超及PET-CT未见感染性心内膜炎依据及其他部位感染。 研究表明，MRSA感染的复发率显著高于MSSA，在静脉使用万古霉素期间，为了改善组织渗透性并尽量减少耐药菌株的选择，对于严重的MRSA感染，推荐万古霉素谷浓度为15~20mg/L。在疗程上，建议MRSA脊椎骨髓炎患者应接受更长时间（至少8周）的抗菌药物治疗，如允许，可早期转换为具有良好生物利用度的口服杀菌药物，如氟喹诺酮类、利福平、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、噁唑烷酮类（利奈唑胺、康替唑胺），荟萃分析表明以利福平为基础的抗感染方案治疗金葡菌自发性脊椎骨髓炎失败率更低，可提高临床疗效。 本例有意思的在于在明确椎体MRSA感染后，病理免疫组化考虑浆细胞瘤，在PET-CT及骨髓检查排除骨外及骨髓受累后，虽手术病理考虑炎症，但不能排除浆细胞疾病（plasma cell disorders, PCD）的可能，我们通过文献检索，目前尚无浆细胞瘤合并受累骨感染的病例报道，骨髓瘤与骨关节感染相关性的临床研究甚少，研究表明虽无直接相关性，但感染因素（如EB病毒、HHV8、HCV、HIV、幽门螺杆菌）是PCD的重要间接因素，肠道微生态也参与了PCD的发生发展，其中涉及到病原体、慢性炎症、免疫失调间的复杂相互作用，反之，对于PCD（多发性骨髓瘤为主），指南更强调对于骨病的管理，以及疱疹病毒、肺孢子菌感染及机会性感染（肺炎和败血症为主）的防治。本案例提示我们，骨感染和PCD之间的相关性仍需新的探索，尤其在中老年患者中，以骨关节炎症、骨质破坏为主要表现时，在考虑感染的同时，不要忽视进行免疫固定电泳、轻链等PCD相关的筛查和评估。