【病例分享】DMT药物助力脊髓性肌萎缩症患者生命新里程：1型SMA患儿诊疗过程分享

医脉通儿科

2024-12-02 18:16发布于上海医脉通儿科官方账号

前言

脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种严重的遗传性神经肌肉疾病，因运动神经元存活基因1（SMN1）纯合缺失或突变导致SMN蛋白缺乏所致¹。SMA主要表现为进行性、对称性，以肢体近端为主的肌无力和肌萎缩²。根据起病年龄及能达到的最大运动里程碑，将SMA分为0-4型，其中1型为较严重的表型，该型患儿通常在出生6个月内起病，无法实现独坐及站立行走²。自然病程中，大多数1型SMA患儿2岁内死于呼吸衰竭。疾病修正治疗（DMT）问世以前，以康复训练、呼吸及营养支持为主的综合治疗是延缓SMA患者病程进展、延长其生存时间的唯一手段，但由于无法从根本上解决SMN蛋白的缺乏，患者无法获得运动里程碑的改善¹。

随着2016年12月DMT药物诺西那生的获批上市，SMA治疗正式开启DMT时代¹。DMT药物的出现显著改善了患者的运动功能和生活质量，为全球SMA患者带来了前所未有的希望。自2019年诺西那生在我国上市随之进入国家医保目录，更多中国SMA患者开启了DMT治疗。其中，成都市妇女儿童中心医院王燕娟医生亦有较多SMA诊疗经验，她为我们分享了一例1型SMA患儿的诊治经过，本文将内容整理如下，希望能为临床医生提供相关的治疗经验。

病例回顾

基本信息及发病经过

✦ 基本信息：患儿，女，就诊时1岁8个月，6月龄起病，以运动发育落后为主要表现。

✦主诉：发现运动发育落后1年余，确诊SMA1年，希望有进一步的改善。

✦发病经过：患儿6月龄时，家长发现患儿运动发育落后，不能翻身独坐，曾就诊于外院，行基因检测提示SMN1基因外显子7、8缺失，确诊为SMA。自9月龄时接受药物治疗，但未行诺西那生治疗。患儿可独坐数分钟，欠稳定，可持轻物，能翻身，坐位时能抬头。家长为减轻经济负担，加速患儿运动功能恢复速度，拟行诺西那生治疗，遂于我院就诊。

✦既往史：无特殊。

✦家族史：无特殊，父母为SMN1杂合缺失。

体格检查

✦一般检查：神志清，反应可，呼吸平稳，唇周无绀，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音有力，律齐，腹平软，肝脾未扪及肿大，无肌紧张，未扪及包块，肢端暖。

✦专科检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌力肌张力查体欠配合，上肢近端肌力II+级（可上举，不能达至水平位），双侧上肢远端肌力III级（可持轻物），双下肢肌力II-III级，肌张力低下，肌容积基本正常，桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌反射对称引出、正常，膝反射、跟腱反射未引出。双侧巴氏征：阴性；颈软，克氏征：阴性，布氏征：阴性。

辅助检查

✦基因检测：2021年5月外院基因检测提示，SMN1基因外显子7、8缺失，SMN2基因外显子7、8拷贝数为2。

✦肌电图：2022年5月外院神经传导检测提示：1.各受检神经MCV正常，CMAP波幅明显降低，时程、远端潜伏期无异常。2.各受检神经F波、H反射：双侧正中神经、左侧尺神经F波潜伏期正常，双侧胫神经F波、右侧尺神经F波未引出明确波形；左侧胫神经H波未引出，右侧胫神经H反射波幅低下，潜伏期正常。3.各受检神经感觉传导功能：SNAP引出，SCV无异常。

诊断

5q脊髓性肌萎缩症（SMA）1型

治疗方案及随访

✦治疗方案：患儿现由其他药物换用诺西那生鞘内注射治疗。

✦治疗后随访：患儿换用诺西那生治疗1年余，已完成鞘内注射7次。患儿运动功能较前进一步改善。现翻身较灵活，独坐更稳，上肢可上抬摸头，平卧时下肢可抬离床面，矫正鞋辅助下独站数秒，扶墙横向挪步行走，俯卧位缓慢转为四点支撑，并可转换为坐位。（视频1-4）。呼吸道感染次数少，感染后未出现呼吸障碍，吞咽及进食功能正常保留，随访肺功能检查正常，随访脊柱及髋关节X片，未出现明显脊柱侧弯及髋关节脱位。

诺西那生治疗过程中各项运动功能量表评分表现为持续增加，均为具有临床意义的运动功能改善：第7次鞘注后，HINE-2评分提升至23分（第1次鞘注时10分），HFMSE评分提升至30分（第4次鞘注时12分）；第5次鞘注后，CHOP-INTEND评分提升至46分（第1次鞘注时42分）（图1）。

图1.换用诺西那生治疗后HINE-2、CHOP-INTEND及HFMSE评分变化

病例讨论

SMA的治疗已进入DMT时代。诺西那生在中国的发展历程标志着罕见病治疗领域的重大突破，其显著的疗效及广泛的可及性为SMA患者和家属带来了活下去、站起来的希望。诺西那生通过鞘内注射的方式，直接作用于中枢神经系统，增加功能性SMN蛋白的生成，从而改善SMA患者的运动功能和生活质量³。既往已有多项研究证实了诺西那生对于1型SMA患儿的显著疗效。ENDEAR研究结果显示，诺西那生治疗可帮助1型SMA患儿实现独坐、辅助站立、独自站立、独自行走等自然病程中无法达到的运动里程碑，经过4.2年的长期治疗，患儿CHOPINTEND评分较基线可增加17.0分³。

本病例的1型SMA患儿在换用诺西那生治疗后，运动功能进一步显著改善，从独坐欠稳定变为独坐更稳，且上肢肌力得到提升，从上举不能达到水平位变为上肢可上抬平摸头，并实现了辅助下扶站、横向挪步行走，提升了患儿的生活质量、降低了家长的看护负担。

此次病例分享体现了诺西那生对于改善SMA患者运动功能的有效性，丰富了诺西那生治疗1型SMA的真实临床经验。诺西那生在中国的获批上市及被纳入医保目录⁴，极大地提高了DMT药物的可及性并减轻了患者家庭的经济负担。未来，期待诺西那生能继续发挥其在改善SMA患者各项功能的优势，为更多的SMA患者带来更美好的明天。

专家简历

王燕娟医生

成都市妇女儿童中心医院

●成都市妇女儿童中心医院儿童神经内科副主任医师

●毕业于重庆医科大学，曾于北京大学第一医院进修小儿神经科

●长期从事儿科神经系统疾病临床工作，尤其是遗传性神经肌肉病如进行性肌营养不良、脊髓性肌萎缩症等方面具有丰富的理论知识及临床经验

●四川省妇幼保健协会遗传代谢内分泌专业委员会委员

●四川省康复医学会儿科分会神经发育障碍及罕见病专业委员会委员

●成都高新医学会罕见病专委员会委员

●曾在核心期刊发表多篇文章，参与多个省市级课题研究

参考文献：

1.刘珊, 熊晖. 脊髓性肌萎缩症的疾病修正治疗 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2023, 38(6) : 465-468.

2.北京医学会罕见病分会,等.脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识[J].中华医学杂志.2019,99(19):1460-1467.

3.Finkel RS, et al. Nusinersen versus Sham Control in Infantile-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1723-1732.

4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

查看原图 20K