编者按：早期倾倒综合征（DS）是指在进食后15至30分钟出现的一系列胃肠道症状和血管运动症状综合征。减重术后低血糖症（PBH）又名晚期倾倒综合征。两者因其治疗方案有限，在治疗上极具挑战。
本文报道了一名肥胖症的 46 岁糖尿病前期女性患者袖状胃切除术后，出现了提示 DS 的消化道症状和与 PBH 一致的餐后低血糖。随即开始每周应用 2.5 mg的Tirzepatide（替尔泊肽）后，患者的餐后血糖峰值降低，餐后血糖最低值增加，连续血糖监测（CGM）的总体范围也有所改善。她的餐后腹胀和腹泻症状也得到了缓解。目前还没有使用双肠促胰岛素激动剂治疗DS 或 PBH 的病例报道。
虽然胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂尚未被广泛用于 DS，而且对 PBH 的治疗效果也不尽相同，但 GLP-1和胃抑制肽激动剂的联合使用可能是治疗 PBH 和 DS 的一种新方案，与单独使用 GLP-1 激动剂相比，可以更好地控制血糖波动和DS。
患者女，46岁，糖尿病前期患者，伴有肥胖症，袖状胃切除术，进餐后不久出现血糖不稳定、餐后低血糖和间歇性严重腹胀伴腹泻。
现病史：患者16年前体重为253磅 (115kg，体质指数[BMI]45 )时曾接受过胃束带手术以减轻体重，体重减轻了约 80 磅（36 kg），但术后因长期呕吐等症状体重反弹至 211 磅（96 kg），就诊前2年接受了束带移除并转换为袖状胃切除术。呕吐症状有所缓解，但又出现了新的腹胀和腹泻症状，在餐后 20 分钟左右出现。饮食调整并没有改善她的症状。术后约 8 个月，患者发现餐后饥饿、意识模糊、震颤和疲劳。自行检测餐后血糖峰值为 300 至 325 mg/dL（16.7 至 18.0 mmol/L），随后血糖低谷为 30 至 50 mg/dL（1.7 至 2.8 mmol/L）（图 1）。摄入单糖会导致血糖先达到峰值，然后骤降。患者尝试少吃多餐，摄入高蛋白，同时避免摄入单糖。这些饮食上的改变只带来了轻微的改善，对她的胃肠道症状并无帮助。因进行了袖状胃切除术和饮食调整，她的体重减轻到了 199 磅（90 kg，体重指数 35）。对于糖尿病前期，她应用二甲双胍 500 mg，每天两次。她唯一的其他处方药是治疗抑郁症的安非他酮。她的非处方补充剂包括钙和 减肥复合维生素。
家族病史：无低血糖或神经内分泌肿瘤的家族史。
Figure 1. A, Continuous glucose monitor data prior to initiation of tirzepatide. Data covered a 7-day period. Average plasma glucose was 95 mg/dL (5.3 mmol/L) with coefficient of variation 33.3%. B, Sample continuous glucose data from 2 days showing postprandial hyperglycemia followed by subsequent hypoglycemia associated with postbariatric hypoglycemia (PBH) prior to the initiation of tirzepatide. Blood glucose values on Y-axis shown in mg/dL.
由于患者的病史和表现与PBH一致，因此没有进一步评估低血糖的其他病因（如晨起皮质醇、胰岛素抗体）。她最近的全面代谢检查和血细胞计数正常。表1列出了患者初诊时的相关实验室数据。未进行影像学检查。
患者开始每天使用2.5mg的Tirzepatide。由于餐后血糖水平大于200 mg/dL(11.1 mmol/L)，符合糖尿病诊断标准，并获得了Tirzepatide的保险覆盖。由于在减重方面有更好的效果(她的BMI为35)，选择GLP-1/GIP激动剂而不是单纯的GLP-1激动剂。
每周应用 2.5 mg Tirzepatide 4 周后，患者餐后血糖峰值从 320 mg/dL（17.8 mmol/L）降至 110 mg/dL（6.1 mmol/L）（正常峰值通常小于 140 mg/dL或 7.8 mmol/L）。她的餐后血糖最低值从 39 mg/dL（2.2 mmol/L）升高至 72 mg/dL（4.0 mmol/L）（正常值>55 mg/dL或 3.1 mmol/L）。她使用 CGM 的时间在范围内的比例从 90-93% 提高到 98%（图 2）。她的变异系数从开始使用Tirzepatide之前的 33.3% 降到了 20.5%，是有史以来最低的。
主观上，她的低血糖症状有所改善。应用Tirzepatide 4 周后，她的体重从 199 磅（87 千克，体重指数 34）降至 191 磅（90 千克，体重指数 35）。她的糖化血红蛋白 A1c 从 5.7%（38 mmol/mol）降至 5.4%（36 mmol/mol）。
她的 DS 症状明显改善，餐后腹胀和腹泻症状得到缓解。在过去的 1.5 年中，对患者进行了门诊随访，发现患者在接受Tirzepatide治疗后，DS 没有复发，PBH 也有了明显改善。虽然每周 2.5 mg的Tirzepatide可以控制她的症状，但她选择将剂量增加到每周 5 mg，以帮助进一步减轻体重。她最近的体重是 160 磅（73 千克，体重指数 28），糖化血红蛋白 A1c 现在是 5.0%（31 mmol/mol）。有趣的是，由于保险问题，她在 6 周内无法获得Tirzepatide，她报告说又出现了与 DS 相关的腹泻和频繁的 PBH 发作。重新开始应用Tirzepatide后，这些症状都得到了缓解。
该患者应用Tirzepatide后，DS症状缓解，PBH症状改善，包括血糖峰值降低，血糖低点升高。目前这是首次报道使用双重GLP1和GIP受体激动剂Tirzepatide治疗PBH和DS病例。虽然病例报告和小型研究并未显示 GLP1 受体激动剂对 PBH 有一致的疗效，但Tirzepatide可能是一种有效的选择，尤其是对于 SG 后的 PBH 患者。GIP的加入可能会增强餐后胰高血糖素的分泌，但GIP如何抑制血糖波动和谷值的机制尚不完全清楚。GIP与GLP-1结合如何改善DS还不太明确，但考虑到针对这种情况的药物疗法很少，Tirzepatide可能为这些术后衰弱性疾病提供一种有前景的治疗选择。
来源：国际内分泌代谢杂志