每年有数以百万计的患者罹患危及生命的疾病并经历令人不安的重症监护室（ICU）治疗过程，在这种情况下常常会出现精神心理问题，甚至是出现严重精神行为障碍，如谵妄、焦虑障碍、抑郁障碍、激越、自伤和自杀行为等，进而增加感染、免疫失调、意外死亡等的发生风险，患者需要精神科药物及心理治疗的及时介入。
精神症状的治疗主要是对症用药，症状不同，所用药物亦有所不不同。其中，抗精神病药物可控制精神病性相关症状、攻击/激越等行为；抗焦虑药物可改善恐惧、紧张等；抗抑郁药物可改善抑郁与焦虑。本文总结了这些药物的使用细则，以期为临床提供帮助。
抗精神病药物
包括典型抗精神病药物（如氯丙嗪、奋乃静、异丙嗪、氟哌噻吨、舒必利）、非典型抗精神病药物/第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平、齐拉西酮、喹硫平、利培酮等），可控制兴奋、幻觉、躁动、妄想等，主要用于治疗精神分裂症、其他精神病性障碍，也可用于谵妄、急性行为紊乱、激越状态、器质性疾病继发的幻觉妄想状态等。
谵妄防治不建议常规使用抗精神病药物，对有严重激越、致痛苦的精神病性症状（幻觉、妄想）者可使用抗精神病药物，可在短期内控制重度激越，可用于需避免呼吸抑制的重度焦虑[如慢阻肺（COPD）、心衰、哮喘]、有明显精神病性症状（如妄想、幻觉）者。ICU者谵妄可选用氟哌啶醇、齐拉西酮、喹硫平、奥氮平等。
急性行为紊乱在行为干预或心理治疗无效时可药物治疗。
《重症医学相关精神障碍药物合理使用专家共识》（2024年）推荐用药如下：
谵妄：氟哌啶醇可镇静，建议首次肌肉注射，后每6h使用1次，通常剂量为1-5mg/d，其与劳拉西泮联用可有效控制谵妄、缓解激越症状，并改善药物相关的锥体外系症状。对易出现锥体外系症状、需镇静或既往对氟哌啶醇抵抗者，建议选用奥氮平起始剂量为1.25-5mg，最大剂量为15mg/d；或喹硫平起始剂量为12.5-100mg，最大剂量为400mg/d；或利培酮起始剂量为1mg，最大剂量为6mg/d；或齐拉西酮剂量为20-80mg，必要时可肠道外给药。
急性行为紊乱：既往未使用过抗精神病药物，建议选用奥氮平10mg，喹硫平100-200mg，利培酮1-2mg，或者氟哌啶醇2.5mg联用异丙嗪25mg。既往使用过抗精神病药物，可加用劳拉西泮1-2mg或异丙嗪25-50mg。对有明显激越或异常攻击行为者可肠道外给药，一般为劳拉西泮2mg，异丙嗪50mg，奥氮平10mg，或氟哌啶醇5mg。
注意事项：
氟哌啶醇可引起QTc间期延长，使尖端扭转性室性心动过速（TdP）、心源性猝死（CSD）的发生风险增加。氟哌啶醇与抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑联用，可抑制前者的代谢，升高其血药浓度，需谨慎联用；与Ia类（如奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺）、Ⅲ类（如胺碘酮、索他洛尔、多非利特）抗心律失常药物联用，可增加QT间期延长、室性心律失常风险，如TdP、猝死，需谨慎联用。
奥氮平可引起心动过缓、嗜睡。禁用于已知有窄角型青光眼危险者。与增加QT间期风险的药物需谨慎联用。
喹硫平与苯妥英钠联用，可加快前者的清除，需谨慎联用；与利托那韦、阿扎那韦联用，可减慢前者的代谢，致中毒。利培酮与CYP2D6酶抑制剂如帕罗西汀、氟西汀联用，可升高前者的血药浓度，建议利培酮剂量不超过4mg/d。氟伏沙明可减慢奥氮平的代谢，升高其血药浓度。
抗抑郁药物
如5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁剂（NaSSAs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）、褪黑素受体激动剂、四环类抗抑郁药物，可改善抑郁、焦虑，可用于抑郁症、焦虑症的治疗。
重度抑郁障碍、自杀风险高者需药物治疗。对生命体征稳定的ICU住院、出院者，抑郁症首次用药推荐舍曲林、艾司西酞普兰。对伴有明显焦虑症状者也可选用文拉法辛、艾司西酞普兰。舍曲林建议50-200mg/d、艾司西酞普兰10-20mg/d、文拉法辛75-225mg/d。
对进入ICU前正使用抗抑郁药物者，急性期生命体征不平稳时不建议继续使用抗抑郁药物，可逐步停药。
不建议危重症者在急性期使用SSRIs/SNRIs。
注意事项：
突然停药可致撤药综合征。利奈唑胺与SSRIs联用可致5-羟色胺综合征，需谨慎合用。
舍曲林与红霉素联用，可显著减慢前者的代谢，致其血药浓度升高。
艾司西酞普兰与奥美拉唑联用，可致前者的血药浓度升高，前者需减量50%；与艾司奥美拉唑联用，前者需减量50%；与抗血小板药物阿司匹林、抗凝剂华法林联用，可致凝血功能异常，增加上消化道出血的风险，需谨慎合用。
普罗帕酮可减慢文拉法辛的代谢，引起精神障碍，需谨慎合用。特比萘芬可使文拉法辛的血药浓度显著提高，需避免联用。
抗焦虑药物
如SSRIs、SNRIs、苯二氮䓬类药物（BZDs）、NaSSAs、选择性5-HT1A受体激动剂等。
BZDs可较强镇静催眠、抗焦虑、肌松等，对需持续镇静者推荐咪达唑仑抗焦虑，对因停用镇静药物而有焦虑者可选用氯硝西泮。大剂量时可致呼吸抑制、血压下降，建议生命体征不平稳时慎用。
选择性5-HT1A受体激动剂如坦度螺酮、丁螺环酮，可抗焦虑，镇静作用轻微，对认知功能影响小，无呼吸抑制作用，不易致运动障碍，其起效相对较慢，需2-4周起效。丁螺环酮建议起始剂量为5mg/次、2-3次/d，1周后逐渐增量至10-15mg/次、2-3次/d。
注意事项：
选择性5-HT1A受体激动剂可见胃肠道反应、头痛、头晕等。丁螺环酮禁用于重症肌无力、青光眼、白细胞减少者。坦度螺酮禁用于中重度呼吸衰竭、有脑器质性功能障碍、心功能障碍者。红霉素、伊曲康唑、地尔硫䓬、维拉帕米、利福平可显著增加丁螺环酮的血药浓度，需谨慎合用。
参考文献
1.重症医学相关精神障碍药物合理使用专家共识[J].中国神经精神疾病杂志,2024.
2.老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识（广东省药学会2018年10月19日）.
3.质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国药学会医院药学专业委员会,2020.
排版 | 麦麦
审核 | 暖暖
来源 | 神经精神界