作者|李腾腾
单位|阜阳市肿瘤医院
诺卡菌（Nocardia）是一种革兰阳性专性需氧杆菌，菌体呈分枝状、珠状、丝状，弱抗酸染色为阳性，生长缓慢的放线菌。形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大，菌丝呈90°分枝角，能形成气生菌丝。
营养要求不高，在普通培养基上于室温或37℃均可生长，但繁殖速度慢，一般需2-5天可见干燥的针尖大小样菌落，不易观察，随培养时间的延长，可见菌落咬琼脂现象，菌落表面有褶皱。
诺卡菌的主要产地是土壤，也存在于污水、江河湖泊、游泳池及腐烂的植物中等，可在空气中形成菌丝体，人类感染主要由吸入环境中的诺卡菌属引起的肺部感染，也可经破损的皮肤或消化道侵入机体[1]。诺卡菌不是人体正常菌群，是条件致病菌，免疫功能低下患者易受感染。
主诉：患者以“发现肾功能异常3月余”为主诉入院。
患者，男，32岁，3月余前因血压高至外院就诊，查血常规：白细胞5.26×109/L，血红蛋白105g/L，血小板189×109/L；尿常规：蛋白4+；生化：白蛋白33.3g/L，尿素氮19.4mmol/L，肌酐606umol/L，尿酸527umol/L；
无尿色明显异常，无发热、骨关节疼痛等不适；泌尿系彩超：双肾实质回声增强，请结合临床，膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张；
诊断为“1.肾功能不全2.蛋白尿”，给予“苯磺酸氨氯地坪、肾衰宁、碳酸氢钠片、琥珀酸亚铁缓释片”治疗。
2月余前至本院门诊，查泌尿系彩超：双肾轻度弥漫性回声改变，前列腺体积增大。
入院后完善检验检查：血常规：白细胞计数4.44×109/L，血红蛋白103↓g/L，血小板232×109/L；
尿常规：蛋白2+；血凝试验：纤维蛋白原测定5.34↑g/L；生化：总蛋白68.3g/L，白蛋白37.9g/L，尿素氮20.3↑mmol/L，肌酐614↑umol/L，尿酸516↑umol/L，钾3.93mmol/L，钠142.1mmol/L，钙2.12mmol/L，磷1.33mmol/L，B型钠尿肽前体803.60↑pg/L；
炎症：血沉41.00↑mm/h，降钙素原0.127↑ng/mL；US：双肾实质弥漫性回声改变；CT：左肺下叶少许炎症，右肺下叶微小结节，炎性考虑。
排除禁忌后行超声引导下肾穿刺活检术，PATHO：主要诊断符合PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病伴少量新月体形成及FSGS样病变；次要诊断符合血栓性微血管病（以累计小动脉为主），请结合临床考虑是否为恶性高血压病等相关肾损伤。
肾脏病变类型及定量描述：硬化肾小球占3.7％，缺血硬化肾小球占72.2％，细胞纤维性新月体占1.9％，节段硬化肾小球占9.3％，肾间质病变重度。电镜：主要诊断：PLA2R相关Ⅲ-Ⅳ期膜性肾病；次要诊断：无。
予以“利妥昔单抗1g”联合激素治疗辅以改善肾脏循环、纠正贫血、预防感染、预防骨质疏松、调节钙磷代谢、提高免疫力、水化碱化尿液等治疗好转后出院。
1月前至本院复查，血常规：白细胞计数5.27×109/L，血红蛋白106↓g/L，血小板116×109/L，中性粒细胞百分数96.2↑％；血凝试验未见异常；
生化：白蛋白29.6↓g/L，尿素氮34.33↑mmol/L，肌酐362↑umol/L，钾5.23mmol/L，钠140.0mmol/L，钙1.98↓mmol/L，氯105.0mmol/L，B型钠尿肽前体2380.00↑pg/L；
尿点式蛋白（4项）：点式总蛋白5.14↑g/g，点式白蛋白4028.87↑mg/g，尿总蛋白浓度1.88↑g/L，尿微量白蛋白1474.20↑mg/L；24小时尿蛋白定量：24小时尿量2.6↑L，尿总蛋白浓度1.62↑g/L，24小时尿蛋白总量4.21↑g，24小时尿白蛋白总量3.212↑g；结缔组织病相关检查未见异常。
根据检查检验结果，复查病情反复，目前考虑膜性肾病合并IgG4相关肾病可能性大，予以利妥昔单抗0.3g联合激素治疗，辅以改善肾脏循环、预防感染、预防骨质疏松、提高免疫力、纠正贫血等治疗。
半月前出现发热，最高38℃，伴咳嗽，多为晨起时发热，应用退烧药物后退热，效查，仍反复发热。
今为求进一步诊治，门诊以“膜性肾病”收入院。自发病以来，食欲欠佳，睡眠、大小便都正常，体重减轻6kg。贫血貌，心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
初步诊断：1、慢性肾病4期， 肾性贫血；2、PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病，IgG相关肾病；3、原发性高血压。
实验室检查及影像检查：
实验室检查：血常规：白细胞计数3.29↓×109/L，红细胞计数2.94↓×1012/L，血红蛋白95↓g/L，血小板计数122×109/L，中性粒细胞百分数91.6↑％；血凝试验：纤维蛋白原测定5.93↑g/L；糖化血红蛋白7.40％；
生化：总蛋白47.0↓g/L，白蛋白24.5↓g/L，尿素氮35.74mmol/L，肌酐337↑umol/L，尿酸549↑umol/L，胱抑素C5.26↑mg/L，β2微球蛋白16.12mg/L，钾4.59mmol/L，钠133.0↓mmol/L，血清铁10.26umol/L，铁蛋白3472.30↑ng/mL，不饱和铁结合力17.80↓umol/L，总铁结合力28.06↓umol/L，B型钠尿肽前体1182.00↑pg/L；
尿点式蛋白（4项）：点式总蛋白2.73↑g/g，点式白蛋白1937.79↑mg/g，尿总蛋白浓度1.07↑g/L，尿微量白蛋白759.70↑mg/L；炎症3项：血沉122.00↑mm/h，降钙素原4.385↑ng/mL，C反应蛋白240.99↑mg/L；
尿常规：隐血1+，蛋白3+，葡萄糖+-；（GM试验）半乳甘露聚糖+（G试验）真菌D-葡聚糖：真菌葡聚糖86.07pg/mL，曲霉半乳甘露聚糖0.08ug/L。
CT检查：双肺上叶空洞性病变，真菌感染？建议治疗后复查，较上次CT片新发。双肺少许炎症，较前进展。双肺多发小结节，较前显示增多，原左肺下叶微小结节本次显示不清，建议复查。右肺钙化灶。心包少量积液。双侧胸膜增厚。
目前情况：患者间断发热，诉咳嗽，咳嗽程度剧烈，痰不易咳出，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肺部感染，考虑真菌可能性大，转入呼吸科继续治疗。
微生物相关检查：痰和灌洗液涂片经革兰染色镜下均可见革兰阳性杆菌，细长丝状，呈90℃分枝（图1），又对痰液及灌洗液进行弱抗酸染色，亦发现弱抗酸染色阳性的细长丝状，呈90℃分枝的细菌（图2），疑似诺卡菌属；
向临床初步报告提示诺卡菌属。痰和灌洗液继续延长培养，第二天即可看到血平板上细小干燥的白色菌落（图3），经过分纯培养质谱仪鉴定为皮疽诺卡菌（图4）。
图1 革兰染色10×100倍
图2 弱抗染色10×100倍
图3 培养2天的诺卡菌落
图4 分纯培养2天的诺卡菌落
目前诊断：1、慢性肾脏病4期肾性贫血 2、PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病 IgG相关肾病3、原发性高血压4、高尿酸血症5、低蛋白血症6、肺部感染（诺卡菌）7、肺空洞形成。
肺诺卡菌病（pulmonarynocardiosis,PN）是由诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿性病理改变为主的疾病。其发病和患者有免疫缺陷、长期使用糖皮质激素、合并肺基础疾病有关，诺卡菌最常见的感染部位是肺部。
此患者间断发热且中性粒细胞百分数升高，降钙素原、C反应蛋白均升高，考虑患者有炎症感染的可能，再结合肺部影像可见新发空洞、双肺多发结节较前增多、考虑炎性病灶，结合患者临床症状，咳嗽程度剧烈，怀疑感染部位在肺部。
微生物相关检查，痰和灌洗液涂片镜下均可见细长分枝、珠状的细菌，疑似诺卡菌，考虑有诺卡菌感染的可能。
患者本身有基础疾病慢性肾病，口服有糖皮质激素，长期免疫力低下，考虑慢性肾病合并肺诺卡菌感染。最后经质谱仪鉴定为皮疽诺卡菌。
诺卡菌感染缺乏特异性临床表现，且其生长缓慢，在临床标本中难以被及时识别，诺卡菌病可累及全身多个系统，一旦诺卡菌感染将严重危及患者生命安全。
肺诺卡菌病是临床少见的机会感染性疾病，好发于合并有基础疾病和免疫力受损的患者。
诺卡菌病是一种容易被忽视但并不罕见的疾病，需要高度的临床怀疑，尤其是免疫功能低下的患者，它的地理存在和临床表现均呈多样性[2]。
肾病患者在维持治疗期间即使接受低剂量的糖皮质激素，诺卡菌感染的风险也很高[3]。肾病患者合并诺卡菌感染最常见的表现是肺部异常，出现空洞性实变、结节，皮肤和皮下脓肿。此患者有慢性肾病伴肺部影像空洞新发，且咳嗽剧烈、间断发热。
诺卡菌属的致病性高，但由于缺乏诺卡菌的筛查方法，诺卡菌常被漏诊，导致病情恶化[4]。作为微生物检验工作者，在工作中要善于总结经验、积极思考，做到传统检测和新技术相结合，遇到免疫功能低下且合并其他部位器官感染的情况，要高度怀疑特殊病原体或少见菌的感染。
这时要重视标本规范留取和细菌痰涂片检查，延长标本的培养时间、准确的菌种属鉴定，及时的和临床沟通，为临床提供有效的参考诊断价值和指导临床及时有效的用药。
参考文献
[1] MehrabadiSM, Taraghian M, Pirouzi A, et al. PulmonaryNocardiosis in Suspected Tuberculosis Patients: A Systematic Reviewand Meta-Analysis of Cross-Sectional Studies. Ethiop J Health Sci.2020. 30(2): 293-300.
[2] DuggalSD, Chugh TD. Nocardiosis: A Neglected Disease. Med Princ Pract.2020. 29(6): 514-523.
[3] ChengY, Wang TY, Yuan HL, et al. Nocardia Infection in Nephrotic SyndromePatients: Three Case Studies and A Systematic Literature Review.Front Cell Infect Microbiol. 2021. 11: 789754.
[4] SunH, Xie X, Wang Y, et al. Clinical screening of Nocardia insputum smears based on neural networks. Front Cell Infect Microbiol.2023. 13: 1270289.