作者|莫春香1,陆贞妮1,蒋珍林2
单位|1柳州市柳铁中心医院1.检验科,2.病理科
随着仪器的高速发展，粪便常规生理盐水涂片人工镜检的时代已经逐步落幕，在很大程度上减轻了检验人的工作负担，提高了工作效率，但是仪器有时候还不能准确识别寄生虫的形态，容易漏诊误诊，当我们查看仪器的镜检图片心存疑虑时，还是要染色分辨确认才能发报告，人工形态学仍是主导地位。
在审核报告时，习惯性的打开仪器上的每张图片复核，发现仪器将一类大小不等圆形的物质识别成红细胞和白细胞（见图1）。
图1 未染色（400×）
乍一见看图1中小个的圆形物质确实很像红细胞（红色箭头所指），大个的圆形物质很像白细胞（蓝色箭头所指）。
仔细一看这个“红细胞”并没有双凹圆盘状，有些好像又有，不太确定，这个“白细胞”确实也有核，但核颗粒感不明显，微调还发现这些物质有一定的折光性，那它真的如仪器识别的那样吗？
尝试着加入乙酸，发现这种“红、白细胞”不被破坏，那它是什么呢？捉摸不定时就给它染个色一探究竟！
进行碘液染色给它穿上黄色彩衣，可见镜下的形态更加清晰，看着就是十分典型的空泡型人芽囊原虫（见图2-3）。碘染空泡型虫体类圆形，中央有一透亮的空泡，核呈月牙形或块状。
图2 碘染色（1000×，手机放大2.5倍）
图3 碘染色（1000×，手机放大2.5倍）
瑞氏染色给它穿上紫色彩衣可见镜下的人芽囊原虫的核被挤在边缘，中央大空泡紫色淡染，核1-4个，符合人芽囊原虫特征（见图4-10）。
图4 瑞氏染色（1000×）
人芽囊原虫（空泡型），中央可见透亮的大空泡，核呈月牙状。见图5
图5 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
人芽囊原虫（空泡型4个核）见图6.
图6 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
人芽囊原虫（空泡型型双核）见图7.
图7 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
人芽囊原虫（二分裂状）见图8.
图8 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
体积较大的人芽囊原虫二分裂虫体见图9.
图9 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
似人芽囊原虫阿米巴型，有1伪足（蓝色箭头所指）见图10.
图10 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
男性患者64岁，2023年9月17日上午10点在无明显诱因下出现头晕不适，持续性，自觉头昏感，活动时明显，休息可缓解，同时有双下肢无力、站立不稳，易向后倾倒，时有头痛，言语含糊，症状无改善，急诊遂以“脑血管病”收人神经内科治疗。
既往史：既往有“脑梗死”病史4年余，有右肾上腺囊肿及双侧肾上腺腺瘤病史，有输尿管结石手术史。2年前有“腹股沟疝”手术史。
有“药物依赖性头痛”病史，既往长期口服“头痛粉”，时有头痛不适等症状发作，近期未服用。有胃多发糜烂并浅表溃疡形成、左侧面肌痉挛、脑动脉狭窄病史。
有高血压病史，未规律服用药物治疗，未监测血压，血压控制情况不详。有贫血病史。有左侧腕管综合征病史。
我们报告人芽囊原虫后，感染性疾病科给出会诊意见：目前患者排大便无不适感，粪便成形，无腹痛。粪便常规：粪便常规+隐血：人芽囊原虫:查见。
诊断：人芽囊原虫病。余诊断同贵科：处置措施：1.目前患者排便无特殊不适，无腹痛。定期复查大便情况。2.我科门诊随诊。
治疗上暂予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、天麻素注射液改善循环、吡拉西坦分散片营养神经、补液支持等处理，后续患者病情好转出院。
本次案例患者大便常规中找到人芽囊原虫，但无腹部不适，大便性状正常，当时未进行针对性用药，治疗其他基础疾病好转，患者机体免疫力增强，出院前复查粪便常规镜下未发现虫体。
虽然慢性病患者或免疫力低下者容易感染，但是正常人感染人芽囊原虫常引起自限性腹泻，因此对于轻症或无症状感染者，可采取定期复查，暂时无需治疗。
在临床工作中，人芽囊原虫多见空泡型。然而，镜下人芽囊原虫形态多变、大小相差悬殊，粪便标本放置时间、环境温度、药物治疗等都有可能导致其形态发生改变，需与常见的白细胞、红细胞、以及其他原虫包囊等相鉴别。
人芽囊原虫形态多样，大小差异较大，直径6-40μm，多数为4-15μm，体外培养有空泡型、颗粒型、阿米巴型、包囊型和复分裂型5种类型虫体，粪便中常见为空泡型，中央有一透亮的大空泡，有时可见空泡较小或呈网状结构，外围一环状胞质。核数目1-4个不等，呈月牙或块状[1]。
图11 瑞氏染色（1000×，手机放大2.5倍）
图12 脆弱双核阿米巴（图片来自检验形态之家公众号张博老师）
人芽囊原虫（双核）与脆弱双核阿米巴形态上很相似见图11-12，它们的鉴别点见表1。
表1 人芽囊原虫、脆弱双核阿米巴及白细胞鉴别点[2]
本次案例患者是一个无症状感染者，大便性状正常，加上低倍镜下不易发现，很容易漏诊误诊。
作为检验工作者，需要对每份标本负责，不能过分依赖仪器，需要人工认真核对后才能发报告。对于可疑标本需要染色辨别，为临床提高早期诊疗线索，临床再根据患者临床表现是否需要治疗。
人芽囊原虫通过粪-口途径传播，人畜共患，因而应当防止动物粪便污染水源、食物和环境。
参考文献
[1]段义农,王中全,方强等现代寄生虫病学[M]第2版,北京：人民军医出版社,2015：235-238.
[2]张博-陆军第八十三集团军医院，检验形态之家公众号.
[3]韩呈武,曹兴午.人芽囊原虫形态学的研究进展［J］.国际检验医学杂志, 2016, 37(22): 3168-3172.