编者按：人类免疫缺陷病毒（HIV）及其导致的获得性免疫缺陷综合征（AIDS），如同“血色阴霾”威胁着人类健康。回首我国近四十年的“博艾”征途，逐渐形成了日趋完善的“中国方案”，构筑了坚实的艾滋病诊疗防线。在第37个“世界艾滋病日”到来之际，《感染医线》推出主题文章，结合中华医学会感染病学分会主任委员、北京协和医院感染内科主任李太生教授的学术报告和采访内容，介绍国内外的HIV/AIDS流行病学趋势、防控现状，以及艾滋病诊疗“中国方案”的建立和完善历程。
“处于十字路口” 全球艾滋病防控“有喜有忧”
又到“世界艾滋病日”，大家非常关心的第一个问题仍然是——我们距离终止HIV流行还有多远？
随着医学的快速发展，人类在HIV/AIDS防控和诊疗方面有了越来越多的武器，包括层出不穷的新型抗反转录病毒（ARV）的治疗和预防药物，已经更加发展完善的防治策略和理念（如“快速启动ART”，“治疗即预防”，“U＝U”等）。李太生教授将人类抗艾治疗的历程总结为从“1.0时代（鸡尾酒治疗前）”到“2.0时代（鸡尾酒治疗时代）”，再到“3.0时代（后鸡尾酒治疗时代）”的发展变迁。在后鸡尾酒时代，HIV/AIDS已经成为可以长期控制的慢性疾病，得到规范ARV治疗的HIV感染者预后已接近于非HIV感染者。
这些伟大的进步也大大提振了全球HIV/AIDS防控的信心，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）于2014年提出了“3个90%”的目标，即90%的存活HIV 感染者能得到确诊（以下简称“感染知晓率”），90%的确诊HIV感染者能获得抗病毒治疗（以下简称“治疗覆盖率”），以及90%接受抗病毒治疗的感染者体内HIV病毒得到成功抑制（以下简称“治疗成功率”）；2021年进一步调高为“3个95%”目标。
然而，从当前全球的HIV/AIDS防控形势来看，仍然是希望和挑战并存。2024年的UNAIDS报告将此称为“The Urgency of Now: AIDS at a Crossroads（当下的紧迫性：艾滋病处于十字路口）”。根据其最新的报告数据：截至2023年，全球约有3990万艾滋病病毒感染者，其中接近四分之一，即930万人未能获得拯救生命的治疗，导致每1分钟就有1人因艾滋病相关原因死亡[1]。
近日，《柳叶刀-HIV》发表了一项HIV/AIDS全球疾病负担的研究[2]同样显示“有喜有忧”。从2010年到2021年的十年间，全球HIV新发感染和死亡病例分别下降了21.9%和39.7%；按照估算预测，全球HIV发病率和死亡率将继续下降，预计2039年，HIV感染者人数将达到峰值4440万，随后逐渐减少。然而，这个下降趋势并不足够实现2030年的“95%目标”，该研究预测2025年将有143万HIV新感染和61.5万HIV相关死亡病例，远未达到UNAIDS的2025年阶段性防控目标（每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，每年AIDS死亡病例控制在25万例以下）。而今年7月世界卫生组织（WHO）发布的《艾滋病毒、病毒性肝炎和性传播感染2022-2030年全球卫生部门战略》报告显示，目前全球与“3个95%目标”仍相距甚远，知晓感染率、治疗覆盖率、治疗成功率仅分别为86%、77%和72%[3]。
由此可见，尽管全球HIV防控和诊疗已取得不俗的成绩，避免了难以计数的HIV相关感染和死亡，但与“3个95%”目标仍有较大距离。全球仍需团结各方力量，共同致力于HIV/AIDS防控策略的完善和实施。
那么，我国的HIV/AIDS流行病学和防控趋势处于怎样的水平呢？
我国历来非常重视HIV/AIDS的防控，在2017年发布的《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》中，即明确了“3个90%”的防治目标，去年国家疾控局披露的信息显示，我国艾滋病经输血和血制品传播已经实现了基本阻断，母婴传播和注射吸毒传播得到了有效控制，抗病毒治疗覆盖比例已经达到90%以上，治疗成功比例也达到95%以上，已经实现了第二和第三个90%目标[4]；近期，中国疾控艾防中心专家分享的最新数据则显示，我国2023年的HIV感染者治疗覆盖率和成功率已经分别达到95.1%和97.3%[5]。
目前，我国的HIV/AIDS流行趋势在全球范围内处于低水平。在《柳叶刀-HIV》发表的全球疾病负担相关研究中，2021年中国的HIV/AIDS发病率低于9.05/10万人，死亡率低于2.39/10万人，未抑制病毒血症患病率（PUV）低于150/10万人[2]。
然而，我国人口基数大，每年新增HIV感染者达10万例以上，现有存活HIV感染者将近130万例，报告死亡病例超过45万例。如何进一步减少艾滋病的感染和死亡，改善HIV感染者的生存预后，对我国而言仍是一项充满挑战的工作。
从无到有，从有到优 抗艾“中国方案”的探索之路
我国HIV/AIDS防控已经提前实现了其中2个“90%目标”，这离不开我国学者对建立和完善艾滋病治疗“中国方案”的探索。
1985年，北京协和医院报道了我国首例输入性艾滋病患者，揭开了我国HIV/AIDS防治的序幕。近四十年来，艾滋病治疗的“中国方案”经历了“从无到有，从有到优”的过程，逐步建立了适宜国情的诊疗方案。总体上有以下几个重要阶段：在2006年前后，初步建立了以国产仿制药为主的有效方案（包括2003年推出的“四免一关怀”政策），减少了大规模的病人死亡；2010年，进一步完善“中国方案”，探索更多效优、价廉、毒副作用小的治疗方案；2018年，再次发展完善“中国方案”，创建艾滋病综合诊疗体系，初步提出“免疫重建”的新策略等。这三个重要阶段与艾滋病治疗从“1.0时代”进阶到“3.0时代”不谋而合。
在这个过程中，李太生教授和国内众多艾滋病专家开展了一系列的临床、基础和转化研究，为“中国方案”的建立提供了强有力的循证医学证据。例如，2006年全国多家医院首次证明了“齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平”和“司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平”达到国外同类药物的等效水平，获得了WHO的肯定；2011年，进一步探索了司他夫定半年转换齐多夫定的优化方案；此外，李太生教授团队验证了体重低于60kg的HIV感染者将依非韦伦剂量从600mg减至400mg的可行性，达到节省治疗费用和减少不良反应的效果；近十年来，除了领导开展新型ARV方案准入的多中心临床试验以外，该团队进一步完善了“免疫重建不全”的应对策略，相关研究发表在柳叶刀子刊等高水平期刊。
另外一个重要的里程碑是我国学者基于科学严谨的循证理念，建立了首个《中国艾滋病诊疗指南》，为全国艾滋病的规范化诊疗提供了科学指导。从2006年首版，到2024年第6版的更新发布，《中国艾滋病诊疗指南》不断发展充实，在我国艾滋病诊疗的临床实践中发挥了重要的“导航”作用。2016年《科学》（Science）杂志高度评价了该指南有力促使我国艾滋病规范化诊疗的推进；2021版WHO指南则采纳了《中国艾滋病诊疗指南》提出的“全病程管理”理念，展现了中国指南和中国方案的国际影响力。
近期，新版《中国艾滋病诊疗指南》已经正式发布，李太生教授在指南的更新解读报告中指出，《中国艾滋病诊疗指南》的更新始终坚持紧跟前沿、适宜国情的原则进行更新修订。自2021版发布以来，国内外艾滋病诊疗领域产生了许多新的研究成果和治疗理念，其中也不乏中国学者的贡献，新版《中国艾滋病诊疗指南》[5]基于这些前沿进展和基本国情，主要有以下六方面的更新。
一是完善早期诊断的检测方法，建议所有HIV患者均应在初次HIV诊断时进行病毒载量测定，有条件时在启动ART前要进行耐药检测，并增加了核酸补充试验的推荐。
二是调整抗病毒治疗药物，删除淘汰药物并新增药物品种，注重个体化给药。目前的推荐方案中，涵盖了非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂（INSTI）等不同类别，单片合剂、复方单片制剂，以及国产和进口药物等不同方案。
三是明确定义低病毒血症，一过性反跳（Blips）是指病毒学抑制后，出现单一的1次可检测到的HIV RNA，随后又恢复到病毒学抑制。低病毒血症（Low-level viremia，LLV）是指出现连续2次可检测到HIV RNA在50－200拷贝/mL之间。
四是明确免疫重建不全的定义、危险因素与处理。免疫重建不全定义为：接受ARV治疗4年以上，外周血病毒载量低于检测下限超过3年，CD4+ T细胞计数仍持续低于350个/μL；同时除外其他可能导致CD4+ T细胞计数水平长期低下的原因。
五是首次提出艾滋病脆弱人群，包括：年龄超过50岁的老年患者、儿童患者、孕妇、晚确诊的患者、具有多种基础疾病的患者、免疫高度抑制的患者等。新版指南强调关注脆弱人群，开展针对性的疾病筛查和预防，以及尽快启动ARV治疗（确诊当天或确诊后7天内）的重要性。
六是进一步丰富艾滋病“全病程管理”，在上一版的全病程管理五步骤基础上，强调全病程管理的策略完善，包括依从性教育、提供无偏见的机会性感染诊治服务，并建立多学科健康照护团队；注重个体化剂量和年龄相关慢性疾病的评估与治疗等。
希望与挑战并存 向“无艾”再未来出发！
尽管上述“中国方案”的建立，极大地推动了我国艾滋病诊疗水平的提升，有效控制了HIV传播，但李太生教授指出，在后鸡尾酒时代，我国艾滋病诊疗仍面临诸多挑战，包括公共卫生层面的防控、抗病毒治疗、长期不良反应或共病管理等多层次的挑战。
首先，我国仍有相当比例的HIV感染者为晚诊断，即临床就诊时CD4+ T细胞计数＜350个/μL或出现艾滋病定义性事件，此类晚诊断的HIV感染者预后相对更差。国内的大型多中心横断面研究显示，2016－2021年初治HIV感染者中，基线CD4+ T细胞计数＜350个/μL 和＜200个/μL 的感染者比例分别高达70%和38%[6-7]。
第二，随着ART方案的广泛应用，需警惕原发耐药性的增加。根据《中国疾控中心周报》发表的数据，从2020年至2022年，中国原发性耐药（传播耐药性）的总体流行率达到了中等水平（7.8%），其中NNRTI的耐药率达6.7%；个别地区处于高水平，如新疆的原发耐药率已达23.4%[8]。
第三，HIV感染者广泛存在免疫重建不全的困境。此类感染者发生机会性感染、恶性肿瘤和非艾滋病并发症（Non-AIDS-Defining Events，NADEs）甚至死亡的风险均显著增高，而目前尚无可靠药物进行早期干预，且早期识别困难与缺乏干预措施。
第四，HIV感染者老龄化和非艾滋病定义疾病（NAD）相关问题日趋凸显。在中国，60岁及以上的HIV感染者比例呈上升趋势，这对医疗系统提出了新的挑战，尤其是针对心血管疾病、代谢异常、慢性肾脏疾病、肿瘤等NAD的预防和管理，需要多学科团队（MDT）协作，以提供更加全面的照护。
希望和挑战总是并存的，我们需要直面现实、总结经验，再次向“无艾”未来的征程出发。2024年12月1日是第37个“世界艾滋病日”。今年我国的宣传活动主题为“社会共治，终结艾滋，共享健康”（英文主题为英文主题为“Take the rights path”），旨在号召政府、部门、单位、个人等各方行动起来，共同担起防艾责任，为早日实现2030年终结HIV流行的目标而形成强大合力，共同推进“健康中国2030”伟大蓝图的实现。
李太生教授指出，“对于HIV/AIDS诊疗的医务者而言，我们需要吸收最新的理念和知识，从而为HIV感染者提供更加全方位的身心照护。对于广大的HIV感染者而言，我们需要予以一贯的同情和支持。相信通过全社会的共同努力，我们能够早日实现‘没有艾滋病’的未来！”
参考文献
[1]2024 global AIDS report — The Urgency of Now: AIDS at a Crossroads.https://www.unaids.org/en/resources/documents/2024/global-aids-update-2024
[2]GBD 2021 HIV Collaborators.Global, regional, and national burden of HIV/AIDS, 1990–2021, and forecasts to 2050, for 204 countries and territories: the Global Burden of Disease Study 2021.Lancet HIV 2024 Published Online November 25, 2024 https://doi.org/10.1016/ S2352-3018(24)00212-1
[3]Global health sector strategies on, respectively, HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022-2030.https://www.who.int/publications/i/item/9789240053779
[4]国家疾控局：艾滋病感染者抗病毒治疗成功率已超过95%.https://baijiahao.baidu.com/s?id=1793037484076837492&wfr=spider&for=pc
[5]4.https://mp.weixin.qq.com/s/ESzUJCyJ2WIw3z64kJvwbA
[6]中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南(2024版)[J].中华传染病杂志,2024,42(5):257-284.DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20240328-00081.
[7]杜欢纯，魏来，王辉，等 . HIV感染者抗病毒治疗前基线病毒载量特征及相关因素研究［J］. 国际流行病学传染病学杂志，2023，50（2）：104-109. DOI：10.3760/cma.j.cn331340-20221219-
00268
[8]吕玮,蔡卫平,陈耀凯,韩孟杰,何云,李惠琴,李凌华,卢瑞朝,马萍,孙丽君,孙永涛,王辉,王汝刚,汪宁,魏洪霞,张彤,赵红心,赵清霞,周莹荃,张福杰,李太生.晚发现艾滋病病毒感染临床管理专家共识[J].中国艾滋病性病,2024,30(7):670-682.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2024.07.02.
[9]Xiu Liu, Dong Wang, Jing Hu, Chang Song, Lingjie Liao, Yi Feng, Dan Li, Hui Xing, Yuhua Ruan. Changes in HIV-1 Subtypes/Sub-Subtypes, and Transmitted Drug Resistance Among ART-Naïve HIV-Infected Individuals — China, 2004–2022[J]. China CDC Weekly, 2023, 5(30): 664-671.