作者|李颖佩
指导老师|陈梅
单位|新郑市天佑医院（原新郑市第二人民医院）
成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。
AOSD是临床上发热待查疾病的主要病种之一，其临床特征非特异性，容易造成误诊和漏诊，因此，合理选用诊断AOSD的高特异度和敏感度的实验室检测指标尤为重要。
患者：女，52岁。
主诉:发热15天，关节疼痛7天。
现病史:15天前患者无明显诱因出现寒战、发热，于诊所肌肉注射退热药物，体温下降至正常，药效消失后体温复升，诊所输液5天，体温不稳定，热峰38.2℃。
为进一步诊疗，于A医院(2024.08.15-2024.08.24)住院，仍每日发热，体温38-39.2℃，夜间出现发热高峰，呈间歇性，少量进食即恶心，7天前背部、臀部、胸腹、四肢出现丘疹并瘙痒，发热时皮疹加重，体温降低时减轻，呈一过性。
双侧肘、腕、踝、膝关节疼痛剧烈，活动受限，无胸闷胸痛、腹痛、血尿、水肿，出院诊断“1.感染；2.肝功能不全；3.胆囊结石；4.2型糖尿病；5.低钾血症；6.慢性萎缩性胃炎；7.胃息肉；8空泡蝶鞍”，发热原因未明确。
目前双膝疼痛，屈曲及活动后明显加重，进食后恶心，全身多发红色丘疹。
既往史：曾行阑尾炎手术。无慢性支气管炎，无慢性阻塞性肺部疾病，无哮喘，无高血压，无肾功能不全，无心脑血管疾病，无精神病疾病史，无传染病史，无外伤史，无输血史，预防接种随社会进，无食物过敏史。
实验室检查：
10天前外院查糖化血红蛋白12.4%，空腹血糖12.9mmol/L ，诊断"糖尿病"，胰岛素泵控制血糖；转氨酶高（谷丙转氨酶294U/L ，谷草转氨酶285U/L )；白蛋白低（1天前化验白蛋白29.7g/L )；低钾血症2.87mmol/L 。
临床初诊断：以“发热”收治我院。
患病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠差，大便2、3天一次，大便干，小便可，体重减轻。
8.26日审核检验报告时发现患者铁蛋白异常升高引起了注意。（见图一）
图一 患者贫血三项结果
引起血清铁蛋白增高常见的疾病有：
1.肝脏疾病： 肝炎、肝硬化、肝癌；2.血液系统疾病：铁粒幼细胞性贫血、 再生障碍性贫血、溶血性贫血；3.感染和炎症；4.恶性肿瘤；5.其他情况：长期输血、饮食中摄入过多铁、血色病等。[1]
随即又查看了其他结果。
患者CRP异常增高，白细胞总数和分类不高，有轻度贫血。血沉增快。（见图二、图三）
根据患者的现病史皮疹、关节疼痛、发热（夜间高热）、以及异常升高的铁蛋白,不禁心中一震，难道是成人斯蒂尔病？
图二 患者血常规结果
图三患者生化结果
成人斯蒂尔病就是一组以发热、皮疹、关节疼痛、咽痛等为临床表现的疾病。在成人斯蒂尔病诊断中，铁蛋白的极度增高具有特别临床意义。
成人斯蒂尔病，铁蛋白会显著升高，很多研究表明如果铁蛋白大于1000ug/L，同时伴有相应的临床症状，则提示成人斯蒂尔病。或是在嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症中，铁蛋白中位水平是2950ng/mL，25%的病人高达10000以上。[2-3]
铁蛋白高、高到什么程度，更要结合病史来看。由于患者检查项目做的很少，就联系了临床，医生说患者刚从A医院出院，有 很多项目已经做过，可以过来查看病例。
随即查看A医院检查结果如下：
查看患者8.15日结果，血常规CRP轻度升高，PLT轻度减低。血常规结果并没有给我们太多的提示。（见图四）
生化结果中我们看到除了血糖升高外，患者的肝功，心肌酶，也存在异常指标，提示肝细胞的受损，心肌损伤。（见图五）[4]
图四 患者A院8.15日血常规结果
图五 患者A院8.15日生化结果
肿瘤标志物结果中铁蛋白>1650,异常升高，结合8.15日至8.26日铁蛋白结果，铁蛋白一直处于直线上升状态，越来越高的铁蛋白为诊断提供了价值。（见图六）
虽然肿瘤标志物里含有血清铁蛋白，但是单独的铁蛋白升高不能作为诊断肿瘤的标准，需要结合其他标志物共同判读。
同日患者（胸部＋全腹部）平扫16排CT结果。
图六患者A院8.15日肿瘤标志物结果
A院医生根据以上检查结果给与患者开具了抗感染，紧急退热，补钾以及治疗皮炎，保肝等药物，治疗九天后，患者自感病症无缓解。
诊断意见:
1.双肺CT平扫未见明显异常。
2..主动脉硬化。
3.胆囊结石。
4.腹膜后小淋巴结。
5.盆腔少量积液。
提示双肺无异常，血管斑块。
8.23日患者又进行了生化，常规，血沉，呼吸道病原体六项核酸检测，患者的白细胞从（8.15日4.9210^9L至8.23日9.1510^9L）、CRP从（8.15日11.21mg/L至8.23日98.32mg/L）、中性粒细胞从（8.15日62.5%至8.23日76.5%）、呈上升趋势，在使用抗生素治疗期间，效果不佳。（见图七、图八、图九、图十）
图七 患者A院8.23日生化结果
图八 患者A院8.23日呼吸道病原体六项结果
图九 患者A院8.23日血常规结果
图十 患者A院8.23日血沉结果
结合A院检查结果以及抗生素等药物治疗效果不佳，成人斯蒂尔病的诊断也越来越明确。
成人斯蒂尔病患者血常规结果中是以白细胞升高，约50％患者血小板计数升高，可合并正细胞正色素性贫血，几乎100％患者ESR增快。部分患者肝酶轻度增高。血液细菌培养阴性。RF和ANA多为阴性。血清铁蛋白异常升高对诊断有重要意义。
成人斯蒂尔病无特异性诊断方法，是建立在排他性诊断的基础上。近年来人们已经注意到成人斯蒂尔病患者血清铁蛋白显著升高的现象。
当临床中当出现驰张热、躯干及四肢的橘红色皮疹与发热伴行、关节炎或关节痛、WBC升高ANA及RF阴性，多种抗生素治疗无效而糖皮质激素有效时，需要考虑本病。
可以发现患者血液中的铁蛋白（Ferritin,SF）水平明显升高，常大于正常值的5倍以上，并具有较强的特异性，能够与其他疾病相鉴别。[5]
为了进一步明确疾病诊断，进行了自免检验项目筛查，结果为阴性。排除了肿瘤、感染、其他结缔组织病、让我们更加确认患者成人斯蒂尔病的可能。（见图十一、图十二、图十三、图十四）
图十一患者CCP结果
图十二患者抗核抗体谱七项+自免肝四项结果
图十三患者抗心磷脂抗体三项结果
图十四患者双链DNA+ANA结果
成人斯蒂尔病多以不明原因发热为特征，是临床上鉴别诊断的难题之一。长期以来，成人斯蒂尔病的诊断主要建立在排除感染、肿瘤和其他结缔组织病的基础上，缺乏具有实际意义的实验室指标。
目前推荐应用较多的是美国Cush标准和日本Yamaguch标准，还有改良的Pouchot评分标准。[6]（见图十五）
图十五
联合Yamaguchi标准诊断与血清铁蛋白诊断成人斯蒂尔病，大样本临床流行病学研究显示，Yamaguchi标准诊断成人Still病的敏感性96．2％，特异性92．1％。
在临床实践中，Yamaguchi诊断标准的特异性偏低。如果同时满足 Yamaguchi诊断标准和血清铁蛋白升高（ ≥1250μg／L）两个条件时，诊断成人斯蒂尔病特异性将明显提高。[6-7]
本例患者再排除感染性疾病，血液病，肿瘤等疾病的基础上，根据Yamaguchi标准，患者发热、关节痛、典型皮疹、咽痛、肝功能异常、RF+ANA阴性（符合五项或更多，至少两项主要条件），做出诊断，考虑斯蒂尔病的可能，随后告知临床检验思维，临床医生经讨论商议，更换治疗药物为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、进行治疗。
治疗五天后，患者体温正常无反复，皮疹消退，关节肿痛得到了缓解，复查血常规，血沉等异常指标呈下降趋势。血清铁蛋白水平与疾病活动相关，随着疾病的控制，铁蛋白逐渐降低。（见图十六、图十七、图十八）
图十六患者治疗后血常规结果
图十七患者治疗后生化结果
图十八患者治疗后贫血三项结果
成人斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成人，是全身炎症性疾病。起始病变较轻，容易漏诊，他的病因和发病机制尚未明确，一般认为与感染、遗传、和免疫异常有关，某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染、自身免疫病等似成人斯蒂尔病样的特征，故需要排除其他后疾病才考虑其诊断。
成人斯蒂尔病的药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、慢作用药物及生物制剂。[8]
还应引起注意的是，噬细胞活化综合征（MAS）是成人斯蒂尔病的的并发症，死亡率较高。早期识别和及时治疗可以显著降低发病率和死亡率。
本例案例就是以异常升高的铁蛋白出发，抽丝剥茧，从日常的检验工作，通过与临床沟通交流，去发现问题，去解决问题，从检验医学的角度去帮助到一位患者，为临床诊疗保驾护航！
主动与临床沟通，是提高我们检验水平的必由之路。
路虽远，行将至。
参考文献
[1]王兵,刘艳慧,王圆圆,等.血清铁蛋白在不同疾病中表达水平的回顾性分析[J].标记免疫分析与临床,2021,28(07):1115-1120.
[2]连帆,杨岫岩,梁柳琴,等.血清铁蛋白水平对成人斯蒂尔病诊断的临床价值[J].中华风湿病学杂志,2005,(06):338-341.
[3] 毛舒婷,王欣,刘玉峰.儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生症175例临床特征及预后分析[J].临床儿科杂志,2022,40(02):123-128.
[4] 郑红琴,魏慧聪.血清ALT、AST和GGT水平检测在肝脏疾病诊断中的应用价值[J].河南医学研究,2018,27(24):4467-4468.
[5] 苏强,张曼.铁蛋白检测在临床中的应用[J].标记免疫分析与临床,2012,19(06):378-380.
[6] 彭晖.成人斯蒂尔病23例临床分析[J].云南医药,2012,33(01):69-70.
[7] 刘家骏.成人斯蒂尔病发病机制及相关临床特征的研究进展[J].农垦医学,2024,46(02):149-155.
[8] 张奉春，杨慧君，佟胜全，等．血清铁蛋白在成人斯蒂尔病的临床意义［J］．中华风湿病学杂志，2001，5：125-126．