如何定义IVF成功--来自中国专家的意见

医师报

2024-11-29 18:00发布于北京

由北京大学第三医院的李蓉教授领衔的体外受精（in vitro fertilization， IVF）成功定义专家组，在本刊和Fertil Reprod同步发表了《IVF成功定义—基于Delphi法的中国专家意见》中文和英文全文^[1-2]，采用Delphi法对衡量IVF成功的维度和指标等进行专家调查，征询及汇总我国辅助生殖领域专家对IVF成功定义的推荐意见。11月27日下午，李蓉教授通过在线直播形式对专家意见进行了解读。

李蓉教授首先介绍了明确定义IVF成功的重要性，随着胚胎冷冻技术的进展及临床应用不断增加，基于鲜胚移植的成功率已经不能准确评估IVF的治疗结局^[3]；此外，随着以患者为中心的诊疗理念的发展，也需结合患者投入的时间和满意度等维度进行综合评估^[4]。就如何定义IVF成功形成中国专家的意见，可为IVF的诊疗提供参考依据。为此，采用Delphi法对衡量IVF成功定义进行专家调查，通过定量与定性相结合的方法评价调研结果，形成专家意见。遵循权威性、代表性与广泛性的原则，同时兼顾地域性差异，IVF成功定义专家组由来自19个省、自治区、直辖市的生殖中心的32名专家组成。就IVF成功定义相关的19条陈述达成共识。

随后李蓉教授从IVF治疗目标、如何衡量IVF治疗成功、IVF成功的保障和IVF成功面临的挑战等四方面解读专家意见。

1. IVF治疗目标

既往国内外的共识和辅助生殖技术（assisted reproductive techonology，ART）成功率报告中，提出ART的治疗目标为单胎健康活产。考虑到接受IVF治疗女性的活产概率会随着其年龄的增长而降低^[5-8]。专家组建议，IVF的治疗目标应为在安全的前提下，尽快帮助患者获得活产。

2. 如何衡量IVF治疗成功

如何衡量IVF治疗成功则从评估指标、临床实践原则和以患者为中心等维度出发。专家组建议，IVF成功的评价指标应包含一个完整治疗周期的有效性、安全性和效率。累积活产率(cumulative live birth rate, CLBR)是评价IVF成功的首要指标，建议分析CLBR的时间范围为促排卵启动2年内。时间对于接受IVF治疗的不孕夫妇而言非常重要，也是治疗效率的评估指标，因此在衡量IVF成功时，应将达活产时间(time to live birth, TTLB)作为治疗效率指标。

CLBR的主要影响因素是获卵数和年龄^[3，9-10]，获卵数是评估一次促排卵效能的关键指标，一次促排卵获得足够的获卵数，才能获得更多的可移植胚胎，进而在新鲜胚胎移植之后有更多冷冻移植机会，增加一次促排卵后成功分娩的机会。

专家组还就控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation， COS）临床实践原则给出相应意见，制定COS方案时应考虑尽可能优化CLBR和TTLB，且最大程度降低不良反应风险。建议结合窦卵泡计数（antral follicle count， AFC）和抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone， AMH）、年龄以及前一周期的促性腺激素（gonadotropin， Gn）剂量和获卵数进行综合评估后，制定Gn的起始剂量^[11-12]。专家组也结合现有证据，就COS中常用的不同Gn对CLBR和TTLB的影响进行讨论^[13-15]，使用重组卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone， rFSH）可使得TTLB更短,实现尽早抱婴更具促排卵效率，更高的CLBR, 从患者角度更具治疗效益。针对COS中单药和联合治疗人群特征专家组也进行了讨论，指出年龄>35岁人群、前一周期卵巢低反应人群和对FSH单药治疗反应不佳人群、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）过度抑制人群，存在FSH和LH的生成或作用受损，影响卵泡生长、成熟和排卵，即FSH和LH缺乏人群^[16-18]，应给予 FSH联合LH治疗，以优化临床结局^[19]。建议COS中应结合患者个体特征、药物的有效性/效能、稳定性和安全性，选择促排卵药物。

以患者为中心角度衡量IVF成功，应以患者的目标和所期待的价值优先，加强医患沟通^[20]。建议评估IVF的治疗结局时，应包括治疗成功率、治疗效率、安全性、成本效益及患者满意度。在制定治疗方案时，尤其COS和黄体支持用药方面，在确保治疗的有效性和安全性的前提下，考虑可以自行给药的药物且给药操作简单易学，以减少对患者日常工作生活的影响，提升患者满意度及依从性。评估IVF治疗成本时，应设置合理的结局指标，建议以一个完整促排卵周期的累积活产作为结局指标，其成本分析应包括各项经济成本和时间成本。强调IVF治疗效率的重要性，即帮助患者尽快成功抱婴的价值。

3.IVF成功的保障

专家组建议，IVF治疗方案的制定应基于循证医学证据，避免应用未经证实、患者获益不明确的治疗方案，推动合理化诊疗。而建立强有力的IVF全流程质量监管体系，是降低各环节风险，改善成功率的有力保障。建议在关键技术指标的监测与评估中，将CLBR设置为IVF治疗的总体绩效指标，辅以TTLB，根据质量管理要求设定临床有效性、安全性和实验室操作相关的关键技术指标，以优化治疗质量，保障IVF成功。

4.IVF成功面临的挑战

临床实践中，启动COS周期后未取卵以及无可移植胚胎，意味着这一周期治疗完全失败，影响患者继续治疗的信心。取卵前周期取消和治疗周期失败后放弃继续治疗，是IVF成功不可忽视的挑战。数字化医患沟通模式可提高患者依从性、疾病知晓率和满意度，减少用药错误及失访率。2022年和2024年ART患者诊疗体验和需求调研报告结果均显示^[21-22]，患者继续治疗的主要原因是有冻存的胚胎以及IVF中心的成功率。进一步提示治疗效率的重要性，一次促排卵后可移植胚胎数量，带来成功活产的机会。专家组建议，通过提高患者依从性与满意度、缩短TTLB以减少中断治疗。

作为辅助生殖领域首个描述IVF成功定义的专家意见，为国内及国际临床医生更好地定义IVF成功提供参考，进而指导临床实践，助力改善治疗结局，让更多家庭享受尽早抱婴的喜悦。

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参考文献

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排版：晓敏

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