癫痫是世界卫生组织重点防治的五大神经精神疾病之一，我国既往流行病学调查提示我国癫痫患病率约为7%，且呈现“两头高中间低”的年龄分布，即好发于儿童及老年人群（年龄>65岁）[1]。
癫痫是老年人群中仅次于卒中和痴呆的一种常见神经系统疾病。随着人口老龄化的加剧以及儿童和成人癫痫患者生存期的延长，老年癫痫患者的数量也在持续增长。
老年癫痫不仅发病率高，而且共患病现象普遍，其病因纷繁复杂，给诊断和治疗带来了诸多挑战。老年人的生理和病理特点决定了选择抗癫痫发作药物（Anti-seizure medications，ASMs）时必须慎重，尤其需注意药物之间的相互作用、药代动力学特点及不良反应。
老年癫痫具有“三高”的特点，发病率、病死率和临床诊断难度均较高，因此，对于老年癫痫患者的诊断和治疗应该更加谨慎。
在诊断癫痫前，首要步骤是确认患者是否经历过一次或多次由诱因触发的发作，或是无诱因的自发性发作，紧接着需明确癫痫发作或癫痫的具体病因。
对于疑似患有癫痫发作或癫痫的老年群体，诊断的内容应包括询问病史、脑电图检查、神经影像学检查、实验室评估。
病史
依据患者、目击者及照料者的叙述，深入了解患者的发作情况，并追溯患者的完整病史，是确诊老年癫痫患者的重要参考依据。
脑电图（EEG）
对于在临床上被高度疑似为癫痫发作或癫痫的患者，常规的EEG检查可以提供有助于确诊为癫痫的客观依据。
即使EEG结果为阴性，也不能作为否定或排除该诊断的依据。对于老年癫痫患者的诊断，视频或动态脑电图监测具有显著的帮助，特别是与心电图监测结合使用的时候。
神经影像学检查
随着年龄的增长，脑卒中和其他结构性病变的发病率会上升。因此，对于疑似癫痫发作或老年癫痫患者应进行神经影像学检查，特别是当他们已经出现局部症状或神经系统检查结果异常时，应考虑进行脑部MRI或CT扫描。
实验室评估
包括基础血液检查（考虑代谢异常）、肝功能检查、脑脊液分析（考虑脑膜炎或脑炎）和自身抗体筛查等。
目前癫痫常用的治疗手段包括药物治疗、外科治疗（包括神经调控疗法）等；其中ASMs是老年癫痫最重要和最基本的治疗方式。
药物治疗
老年癫痫患者的药物治疗原则与其他年龄段患者大体相同。但对于老年性癫痫患者，药物治疗是首选的治疗方案，医生需根据癫痫发作的类型，来选择合适的ASMs。其中，局灶性癫痫较为常见，拉莫三嗪常作为首选药物。
在用药期间，应尽可能采取缓慢增加剂量的方式，维持在一个较低但有效的治疗剂量，并加强必要的血药浓度监测。老年癫痫患者应尽可能不首选易引起低钠血症的药物，如卡马西平或奥卡西平[2]。
由于老年人身体机能减退，对药物的敏感度提升，更易出现与药物相关的不良反应。在确定老年患者的给药剂量时，需综合考虑其癫痫发作的控制情况和肝肾功能状态，药物应逐步增加至维持较低的有效治疗剂量，并应定期监测血药浓度，以确保用药既安全又有效。
此外，老年患者往往伴有多种基础疾病，并需同时服用多种药物，因此，在选择抗癫痫药物（ASMs）时，必须全面考虑药物的代谢特性、治疗效果、可能的不良反应、药物间的相互作用以及患者的耐受性等关键因素。
针对老年癫痫患者的“理想”ASMs并不存在，在临床实践中，经常需要结合患者本人的具体情况，实行个体化用药。（常见药物的影响见表1）
表1：常用药物对老年患者的影响
癫痫合并其他疾病患者的药物治疗
对于伴有严重心脑血管疾病的老年癫痫患者，在使用钠通道阻滞剂和丙戊酸时需格外谨慎，可考虑选用左乙拉西坦、托吡酯或第三代抗癫痫药物，例如拉考沙胺、吡伦帕奈等作为治疗药物。
对于伴有泌尿系统疾病的老年癫痫患者，在使用主要经肾脏代谢的抗癫痫药物，如托吡酯和加巴喷丁时，需持谨慎态度。
手术治疗
手术治疗为老年患者提供了另一种治疗途径，特别是针对那些药物难以控制的癫痫患者，或是因药物相互作用而导致治疗困难的患者。
尽管目前针对60岁以上癫痫患者的手术治疗效果研究相对较少，且结论存在分歧，但总体而言，对于符合手术治疗条件的老年癫痫患者而言，手术治疗通常是安全且有效的。
传统的开放式切除术是比较成熟的手术方式，有强有力的证据支持。老年患者更容易接受新型和微创技术，如激光消融术。在大于50岁的患者中，激光间质热疗的效果与前内侧颞叶切除术相当。激光海马切除术对于老年患者的术后恢复时间和住院时间更短，是未来比较有前景的手术方式。
老年癫痫患者的症状常表现不典型，容易误诊，精确诊断有一定的难度。老年人的癫痫发作往往需要与间断性的意识障碍或精神状态的改变（如无法解释的跌倒和一过性意识模糊）进行鉴别诊断。如直立性低血压引起的晕厥、波动性认知障碍、偏头痛、谵妄与癫痫发作引起的脑循环障碍鉴别较为困难。
此外，老年癫痫患者常共患高血压、抑郁、焦虑、痴呆、卒中等疾病，在控制癫痫发作的同时，不要忽视对于共病的筛查与治疗。
参考文献：
[1] 赵晨阳,陆璐,周东.《中国老年癫痫患者管理专家共识》解读[J].西部医学,2023,35(6):781-786,792. DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2023.06.001.
[2] 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 中国老年癫痫患者管理专家共识[J]. 中华老年医学杂志,2022,41(8):885-892. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.08.001.
编辑 | 麦麦
排版 | 麦麦
审核 | 梓霖