“医生，我的肝和肾都不好，还能吃降脂药吗？听说他汀类药物对肝脏有影响，我还能用吗？”
“我爸年纪大了，肾功能也不好，医生说要吃匹伐他汀，这药真的安全吗？”
相信很多人都有类似的疑问。
随着年龄增长或慢性病的积累，肝肾功能不全的问题在中老年人中并不少见。
而他汀类药物作为降脂、预防心血管疾病的“明星药”，却常常让人又爱又怕：一方面，它能有效降低“坏胆固醇”（LDL-C），保护心血管健康；另一方面，它也可能带来肝酶升高、肌肉损伤等副作用，尤其是肝肾功能不好的患者，更需要谨慎选择。
那么，肝肾功能不好的人还能用他汀类药物吗？匹伐他汀真的更安全吗？
▍肝肾不好，还能用他汀吗？[1-2,8-11]
肝肾功能不全的患者，在使用他汀类药物时需要特别注意，因为他汀类药物的代谢和排泄与肝脏和肾脏功能密切相关。不同的他汀类药物在代谢途径和对肝肾功能的依赖程度上有所不同，所以，选择合适的他汀类药物非常重要。
1. 肝功能不全患者
他汀类药物主要通过肝脏代谢，肝功能不全的患者使用他汀类药物时要谨慎。
大多数他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）在肝功能明显受损时可能增加肝毒性风险。所以，对于肝功能异常的患者，建议定期监测肝功能（如丙氨酸转氨酶[ALT]和天冬氨酸转氨酶[AST]）。
匹伐他汀对肝脏的代谢负担较小，且肝毒性风险较低，在肝功能轻度异常的患者中可能是更安全的选择。
尽管匹伐他汀的肝毒性风险较低，但长期服用仍可能导致肝细胞损伤，表现为肝功能（如丙氨酸转氨酶[ALT]和天冬氨酸转氨酶[AST]）水平升高。
这种情况在他汀类药物中并不罕见，但通常是可逆的，停药后肝酶水平会恢复正常。
2. 肾功能不全患者
肾功能不全患者在使用他汀类药物时也需要注意，因为某些他汀类药物的代谢产物通过肾脏排泄，肾功能下降可能导致药物蓄积，增加不良反应风险。
瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀的代谢产物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者使用时需要调整剂量。
阿托伐他汀：阿托伐他汀的代谢主要通过肝脏，肾脏排泄比例较低，对肾功能不全患者相对安全。
匹伐他汀：匹伐他汀的代谢主要通过肝脏，肾脏排泄比例较低，对肾功能不全患者也较为安全。
3. 匹伐他汀的优势
肝肾安全性：匹伐他汀对肝肾功能的依赖较低，适合肝肾功能不全的患者。
肌肉不良反应风险低：匹伐他汀对肌肉的毒性风险较低，尤其适合有肌肉不良反应风险的患者。
4. 具体建议
轻度肝功能异常：可以考虑使用匹伐他汀，必要时也可使用阿托伐他汀，但需密切监测肝功能。
轻至中度肾功能不全：匹伐他汀和阿托伐他汀是较为安全的选择；瑞舒伐他汀需调整剂量。
严重肝肾功能不全：应慎用所有他汀类药物，必要时咨询专科医生，权衡利弊后决定是否使用。
5. 注意事项
监测：无论选择哪种他汀类药物，肝肾功能不全患者在使用匹伐他汀或其他他汀类药物时，建议定期监测肝功能（ALT、AST）和肾功能（肌酐、eGFR）。
尤其是在治疗初期或剂量调整时。如果发现转氨酶水平显著升高（如超过正常上限的3倍），应考虑减量或停药，并进一步评估患者的肝功能状况。
剂量调整：根据患者的肝肾功能情况调整药物剂量，避免过量使用。
个体化治疗：医生会根据患者的具体情况（如合并症、药物相互作用的风险）选择最合适的他汀类药物。
▍匹伐他汀能取代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀吗？[8-11]
据近3年发表在PubMed（知名的医学数据库）上的相关研究，有一些关键发现：
1. 降脂效果对比
匹伐他汀的降脂效果与阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相当，尤其是在降低LDL-C方面。不过，匹伐他汀的降脂效果可能略逊于瑞舒伐他汀，尤其是在高强度降脂治疗中。
2022年的一项研究指出，瑞舒伐他汀在降低LDL-C和提高“好胆固醇”（高密度脂蛋白胆固醇，简称HDL-C）方面要稍好一些。
2. 对肝肾的影响
匹伐他汀对肝肾功能的影响确实较小。2023年的一项研究发现，匹伐他汀在轻中度肾功能不全患者中使用安全性较高，而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可能需要调整剂量。
3. 副作用比较
匹伐他汀的副作用发生率较低，尤其是在肌肉相关副作用方面。2020年的一项荟萃分析（所谓荟萃，就是汇总很多类似的研究结果，进行综合分析，得出一个更全面可靠的结论）显示，匹伐他汀引起肌肉疼痛的风险比阿托伐他汀低约30%。
▍高强度降脂治疗和中等强度降脂，选哪个他汀？[3-7]
仔细看下图，你会发现，不同他汀的用量是不同的。
在高强度降脂治疗和中等强度降脂治疗中，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀各有特点：
1. 高强度降脂治疗：瑞舒伐他汀 vs 阿托伐他汀
对需要高强度降脂治疗的患者（如急性冠脉综合征患者），瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是两种常用的选择。两者的比较如下：
瑞舒伐他汀：
1.降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的能力更强。
2.在达到相似降脂效果时所需的剂量，瑞舒伐他汀的降脂效果优于阿托伐他汀。比如，瑞舒伐他汀20 mg的降脂效果大致相当于阿托伐他汀40 mg。
3.瑞舒伐他汀的半衰期较长（约19小时），可以提供更稳定的降脂效果。
瑞舒伐他汀的肝脏代谢依赖于CYP2C9酶，所以，与其他药物的相互作用相对较少，在联合用药时更安全，发生不良反应或药效改变的风险较低，更适合需要同时服用多种药物的人群（如老年人、慢病患者）。
阿托伐他汀：
也是一种强效他汀类药物，降脂效果稍逊于瑞舒伐他汀，但仍比较强。
阿托伐他汀的肝脏代谢主要依赖于CYP3A4酶，因此药物相互作用的风险可能更高。
对于患有急性冠脉综合征（比如心脏病发作或严重心绞痛）的人来说，每天服用80毫克的阿托伐他汀是一种强效的治疗方法。这种治疗方案已被大量研究证实，能有效降低心脏病发作、脑卒中等心血管疾病的风险。
小结
如果需要更强的降脂效果，瑞舒伐他汀可能是更好的选择。
如果患者对瑞舒伐他汀不适应，或者有其他特殊情况（比如需要避免药物之间的相互影响），阿托伐他汀也是一个不错的选择。
2. 中等强度降脂治疗：匹伐他汀的优势
降脂效果：
匹伐他汀的降脂效果在中等强度治疗中表现良好，尤其是在降低LDL-C和改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）方面。
匹伐他汀的降脂效果与阿托伐他汀10 mg或瑞舒伐他汀5 mg相当。
安全性和耐受性：
匹伐他汀的副作用较少，尤其是肌肉相关的不良反应（如肌痛、肌病）的发生率较低。
匹伐他汀的肝脏代谢不依赖于CYP450酶系统，因此药物相互作用的风险较低，适合合并用药较多的患者。
对于老年患者或肾功能受损的患者，匹伐他汀的安全性更高。
剂量优势：
匹伐他汀的有效剂量范围很小，通常在1-4毫克之间。在中等强度的降脂治疗中，常用的剂量是2-4毫克。尽管剂量小，但效果非常稳定。
匹伐他汀有几个明显的优点：安全性高，副作用少，大多数人都能很好地耐受。
此外，它与其他药物之间的相互作用风险较低，也就是说，即使患者同时服用其他药物，也不太容易发生不良反应。因此，这种药物特别适合老年人或患有多种疾病、需要同时服用多种药物的患者。
总结一下
高强度降脂治疗：
如果需要强效降低血脂（主要是低密度脂蛋白胆固醇，即“坏胆固醇”），医生一般会选择瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。
瑞舒伐他汀的降脂效果更强，降低“坏胆固醇”表现得更好。
阿托伐他汀的降脂效果稍弱一些，但它的临床研究数据更多，也就是说这个药物被研究得更透彻，医生的使用经验更丰富。
中等强度降脂治疗：
需要中等程度的降脂（比如血脂水平不算太高，或患者不适合用高强度药物），医生可能会选择匹伐他汀。
匹伐他汀的优点是安全性和耐受性好，意思是副作用相对较少，患者更容易长期坚持服用。
这对需要长期治疗的患者（比如慢性病患者）特别重要，因为长期用药的安全性是关键。
最后怎么选药？
具体要选用哪种药，医生会根据每个患者的实际情况来决定，会考虑以下因素：
降脂目标：需要降低多少“坏胆固醇”。
合并症：患者是否有其他疾病，比如糖尿病、高血压等。
药物相互作用风险：患者是否在服用其他药物，避免药物之间的冲突。
耐受性：患者有没有比较明显的药物副作用。
总之，医生会综合考虑这些因素，选择最适合患者的药物。