男男性行为人群的HIV暴露前预防(PrEP)意识，真的提高了吗？JIAS：全球数据荟萃分析揭示预防认知的决定因素

男性与男性之间的无避孕套性行为，渐渐成为了HIV传播的一条主要途径。根据2019年的数据，全球新增HIV感染病例中，包括男男性行为者（MSM）、男跨女变性人群（TG）及其性伴侣在内的的边缘群体占总数的62%。

根据随机临床试验结果显示，富马酸替诺福韦(TDF)/恩曲他滨(FTC)和替诺福韦/替诺福韦丙氨酰胺的暴露前预防(PrEP)措施，明显降低了男男性接触者、跨性别人群和其他高感染率群体感染HIV的风险。世界卫生组织(WHO)首次提议，除了进行HIV检测、使用避孕套、进行性传播感染(STI)的筛查和治疗外，政策制定者还应将PrEP纳入定期预防计划。2015年，世卫组织正式建议向男男性接触者提供PrEP。四年后，44个国家和地区批准为这些少数群体提供预防HIV的PrEP医疗服务。要真正地落地实施这一卫生措施，必须令目标群体得到广泛接受、可获得并且在实践中得到有效使用PrEP。

为高发人群提供有效的预防阻断服务是减少新的HIV感染的关键措施。许多研究人员、卫生服务提供者、政策制定者和社区领导人/成员致力于提高高发人群对PrEP的认识和参与PrEP的意愿。

先前的一项荟萃分析发现，在低收入和中等收入国家，了解PrEP并愿意使用PrEP的男男性行为者比例较低。另有一项荟萃分析总结了全球范围内男男性行为者接受PrEP的情况，包括截至2016年7月之前发表的文章。遗憾的是，目前很少有大样本的系统评价同时涉及全球范围内男男性行为者对PrEP的认识和使用PrEP的意愿，也很少有研究分析全球对PrEP的认识和使用PrEP的意愿随时间的变化趋势。更多关于意识和意愿相结合的知识可能有助于未来在高发人群中预防HIV感染。

一项发表在Journal of the International AIDS Society的研究着重对性少数群体进行了系统回顾和荟萃分析，总结了全球关于男男性行为者对预先暴露性艾滋病病毒暴露预防（PrEP）的认知、使用意愿及其相关数据的整合情况，旨在分析对PrEP的认知程度和使用意愿的时间趋势，并调查了与男男性行为者使用PrEP意愿相关的因素。

doi: 10.1002/jia2.25883.

研究检索了2021年8月31日以前的在线电子数据库。对分析PrEP的意识和使用PrEP的意愿的研究进行了荟萃分析。用LOESS回归和线性回归方法对男男性行为者认知和愿意使用PrEP的比例随时间的变化趋势进行了拟合。采用限制三次样条法进行剂量-反应Meta分析(DRMA)，探讨PrEP使用意愿与所选因素的关系。

图1.搜索策略和研究选择的流程图

本研究共纳入了156篇文章，涉及228,403名男男性接触者。其中145个数据点与PrEP的认知有关，165个数据点与使用PrEP的意愿有关(图1)。

男男性接触者对PrEP的认知率为50.0%（95%CI：44.8-55.2），愿意使用PrEP的比例为58.6%（95%CI：54.8-62.4）。研究发现，不同经济状况的国家、不同世卫组织区域、出版和研究年限的差异以及不同的PrEP类型和支持政策，对男男性接触者对PrEP的认知有所不同。此外，不同经济地位的国家和感染HIV风险不同的群体在PrEP的接受意愿上也存在差异。

自2007年至2019年，男男性接触者对预防接种的认知率呈逐渐上升的趋势，斜率为0.040260（p<0.0001）。然而，在2007年至2014年期间，愿意使用预防接种的比例呈下降趋势（斜率为-0.03647，p=0.00390），但在2014年之后开始出现增加（斜率为0.04187，p=0.03895）。

自愿使用PrEP的主要促进因素包括对PrEP的意识、无安全套的性行为、对HIV感染高风险的感知以及社会网络的影响。而对PrEP疗效和副作用的怀疑则是主要的障碍因素。根据DRMA结果，性伴数量较多且文化程度较低的男男性接触者更愿意使用PrEP。研究中未观察到发表偏倚的情况。

1.全面了解PrEP并愿意使用PrEP和异质性测试

纳入的研究在PrEP的认知和使用意愿方面存在显著的异质性（认知：P<0.001，I2=99.9%；使用意愿：P<0.001，I2=99.7%）。PrEP的认知率在0%~96.7%之间变化，综合估计为50.0（95% CI：44.8-55.2）。而使用PrEP的意愿则在5.7%到100%之间不等，综合估计为58.6%（95% CI：54.8-62.4）。在119个同时报告意愿和认知的数据点中，其中70个数据点的意愿高于认知，而图49个数据点的意愿低于认知。

对于意识方面的分析显示，2015年之前的认知水平低于2014年之后的水平 (p=0.0003)。而在2018年之前发表的研究中，意识水平低于2017年以后的研究 (p=0.0004)。高收入国家与中低收入国家之间存在显著差异 (P<0.0001)。同时，那些已批准使用TDF/FTC进行HIV预防的国家或地区的PrEP意识水平高于未批准药物的国家或地区 (p<0.0001)(表1)。

表1.男男性行为者暴露前预防HIV意识的亚组分析

a 高收入国家

b 低收入和中等收入国家

c 与男人发生性关系的男人

d 变性人女性

e 在研究期间，国家或地区政府是否批准了TDF/FTC用于HIV预防

f 高发组被定义为：不连续使用避孕套、无避孕套性行为、两个或两个以上性伴、HIV阳性性伴、群体性行为和多个非正规性伙伴

g 长效注射剂

世卫组织发现，不同地区对艾滋病的认知率存在显著差异（p<0.0001），其中欧洲地区的认知率最高，而东南亚地区最低，对不同类型的预先暴露性艾滋病病毒暴露预防措施的认知率也存在显著差异（p<0.0001）。男男性行为者对每日口服PrEP的认知率最高，其次是按需PrEP和长效注射（LAI）-PrEP。在意愿的亚组分析中（见表2），低收入组男男性行为者相比低收入组非男男性行为者更愿意使用PrEP（p=0.0296），男男性行为者中的高危群体也更愿意使用PrEP（p=0.0027）。

表2.男男性行为者使用HIV暴露前预防措施意愿的亚组分析

a 高收入国家

b 低收入和中等收入国家

c 与男人发生性关系的男人

d 变性人女性

e 在研究期间，国家或地区政府是否批准了TDF/FTC用于HIV预防

f 高发组被定义为：不连续使用避孕套、无避孕套性行为、两个或两个以上性伴、HIV阳性性伴、群体性行为和多个非正规性伙伴

g 长效注射剂

2.预防接种意识和意愿的趋势分析

在2007年至2019年期间，男男性行为者对PrEP的认知率呈上升趋势，斜率为0.040260 (p<0.0001)。通过分段线性模型分析，发现在2014年出现了一个转折点，也是AIC最小的时间点。而PrEP使用意愿的趋势在2007年至2014年之间呈下降趋势(斜率为-0.036476，p=0.00390)，但在2014年之后开始上升(斜率为0.0418，p=0.03895)(图2)。

图2.使用PrEP的意识和意愿的趋势分析

采用分段线性回归和多元回归方法拟合前预防接种意愿比例。所有回归模型的权重都是每个数据点的样本量。95%的可信区间用红色和蓝色阴影区域表示。每项研究的中位数研究年份被选为估计年份。

3.“使用PrEP”意愿的相关因素和剂量反应：Meta分析

在这156项研究中，有73项研究发现使用PrEP的意愿与多个因素相关。其中，主要的促进因素包括对PrEP的认知、近期无性行为、接受过性传播疾病/HIV检测、在过去被诊断为性传播疾病/HIV阳性、认为自己有高风险感染HIV、以及使用过PrEP或暴露后预防(PEP)。男男性接触者更倾向于使用PrEP，并愿意向朋友推荐；而主要的使用障碍包括对PrEP疗效的怀疑、对副作用的担忧以及性取向相关因素(图3)。

图3.与使用PrEP的意愿相关的因素

点的大小指的是文献中报告的频率更高。

多元线性回归分析发现，性伴侣数量和受教育年限对使用意愿有统计学意义，呈现非线性关系。通俗地说，当男男性接触者有更多的性伴侣时，他们会更愿意使用PrEP；但当他们受教育水平较高时，他们使用PrEP的意愿反而会减少(图4)。

图4.所选因素与使用PrEP意愿之间关系的剂量-反应荟萃分析

95%的可信区间以灰色阴影区域表示。

这项荟萃分析首次总结了基于全球数据的男男性行为者对预先暴露性艾滋病病毒暴露预防（PrEP）的认知、使用意愿、认知与使用意愿之间的相关性以及使用意愿的其他相关因素。研究结果显示，全球男男性接触者中愿意使用PrEP的比例位于中等水平，但对PrEP的认知率相对较低。进一步的分析显示，不同国家在PrEP的认知方面存在差异，这一差异可归因于经济状况、PrEP类型（制剂和给药途径）、政策、出版物和研究年份的不同。不同经济状况和感染风险不同的男男性接触者群体在PrEP使用意愿上也存在差异。

从2007年到2019年，男男性接触者对PrEP的认知率呈上升趋势；而分段线性模型显示，从2007年到2014年，使用PrEP的意愿呈下降趋势，但在2014年之后又重新上升。

研究未发现对PrEP认知率或使用意愿的显著发表偏倚。

2012年，世界卫生组织推荐将PrEP用于男性和与男性发生性行为的跨性别人群。同年，美国食品和药物管理局批准了PrEP的使用。2015年，世界卫生组织将其推荐范围扩大至所有“具有高度HIV感染风险的人”，这可能是男男性接触者愿意使用PrEP比例增加的原因之一。临床医生可以向这些关键人群提供PrEP的建议，从而增加向男男性接触者传达PrEP信息和推广PrEP的机会，进而提高对PrEP的认知和使用意愿。来自高收入国家和已批准PrEP使用的国家的个人报告显示，PrEP的认知率较高。在中低收入国家，监管部门批准和实施PrEP的进展较为缓慢，这可能是这些环境中PrEP意识较低的原因。高收入国家提供更多的医疗服务和全面的PrEP教育，这可能与他们对PrEP的认知更深入有关。

根据先前的研究，对男男性行为者（MSM）进行的荟萃分析发现，他们对于预先暴露性行为预防（PrEP）的认知率为29.7%，使用PrEP的意愿为64.4%；而另一项荟萃分析发现，PrEP在整体上的可接受性为57.8%，并且在低收入国家和高收入国家之间没有差异。还有研究发现，尽管不同人群的意愿比例相似，但在了解PrEP后，个体表现出更高的使用PrEP的意愿。然而，意愿和实际行动并不一定相符，可能受到其他因素的影响，如行为技能。因此，需要进一步研究来了解MSM中实际使用PrEP的比例与意识和意图的关系。

不同地区对PrEP的认知差异可能与当地经济状况和卫生政策有关。东南亚地区对PrEP的认知水平最低，然而该地区的男男性行为者却承担着较高的HIV感染负担，因此有必要将PrEP作为综合预防策略的重要组成部分进行大规模推广。在高收入国家（HIC）和中低收入国家（LMIC）中，个人在采用PrEP指南后更有意愿使用PrEP，但LMIC的个人意愿总体上高于HIC。在HIC地区，由于PrEP药物也用于HIV治疗，个人更注重隐私问题，高感染率人群可能因为耻辱感而不愿意使用PrEP。

研究表明，HIV高发组中的男男性接触者对使用PrEP的意愿高于非HIV风险组，而PrEP的认知率在两组中相对稳定。HIV高风险人群表现出较高的意愿，可能是因为他们认识到自身患HIV的风险较高。因此，有必要进一步提高男男性接触者对PrEP的认知，尤其是对符合世卫组织使用PrEP标准的HIV高发人群。

研究确定了几个可能影响使用PrEP意愿的因素。对PrEP的了解被发现对影响使用PrEP的意愿很重要。对PrEP有了解的男男性接触者接受PrEP的可能性更大，对其疗效的担忧较少。受教育程度较高的人在性行为中更有可能采取预防措施，且在这一方面非常谨慎，不一定更可能使用PrEP；同样的，坚持并经常使用避孕套来预防传染病的人群使用PrEP的意愿同样不高。一项早期研究也指出，具有较高安全套使用自我效能的男男性行为者降低了使用PrEP的潜在意愿；还有研究发现，受教育程度较高的人更担心PrEP的长期副作用或毒性，这可能导致他们对使用PrEP的意愿较低。因此，强调PrEP的疗效和副作用等方面的全面认识对于促进男男性行为者使用PrEP是非常重要的。这些研究结果表明，为男男性行为者提供关于PrEP的准确而全面的信息对于未来推广PrEP并帮助消除他们的担忧具有重要意义。

研究还发现，没有发生性行为或被认为面临高风险HIV感染的男男性行为者更倾向于使用PrEP，而有进行性传播疾病检测历史并使用过PEP的男男性行为者更有可能接受PrEP的检测，这可能表明他们认为自己处于高风险感染HIV的状态，并且对HIV预防方法有更深入的了解，有多个性伴侣的男男性行为者也更倾向于使用PrEP。将重点放在可能向朋友推荐PrEP的个体的社交网络上，并利用同伴来推广PrEP的使用，不失为促进PrEP普及的另一有效策略。

研究不可避免地存在一些需要完善的地方。在对研究人群进行分组分析后，异质性仍很明显；一些分析中只纳入少量研究（例如对PrEP不同模式的认识）；大多数纳入的研究在质量评估方面较薄弱，也可能削弱结论的可靠性。

这项综合研究表明，对PrEP的认知程度是影响使用意愿的重要因素。男男性行为者对于PrEP的使用意愿居中，而对PrEP的认知率在全球范围内相对较低。然而，近年来，人们对PrEP的认知和使用意愿有所增加，这显示了引入或扩大PrEP使用的积极影响。为了提高男男性行为者对PrEP的认知，尤其是针对符合世卫组织PrEP标准的高风险HIV人群，可以采取以下措施：扩大PrEP计划的覆盖范围，增加获取PrEP计划的机会；加强PrEP的健康教育，提高对HIV感染风险的认知；开展同伴教育，推广PrEP的正确使用。这些举措有助于积极影响男男性行为者使用PrEP的意愿。