三湘都市报全媒体记者 李琪 通讯员 李斌 何慧 易辉 谢祚立
湖南城乡居民医保普通门诊能否报销？高血压、糖尿病专项用药保障标准如何？门诊慢特病待遇申请需要哪些材料？“双通道”单行支付管理药品是什么？11月29日，湖南省医保局就湖南省居民医保门诊待遇保障政策进行详解。
普通门诊保障
城乡居民在参保地的定点基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、街道（社区）卫生服务中心（站）、高校医务室等就诊，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70％。
年度医保报销限额：长沙为560元，衡阳、株洲、邵阳、益阳、郴州、怀化、娄底为420元，湘潭、岳阳、永州为400元，常德、张家界、湘西州为350元。
例如，2024年11月5日，居民在长沙岳麓区天顶街道社区卫生服务中心就诊，总费用132.26元，医保统筹基金可支付92.58元。
高血压、糖尿病专项用药保障
城乡居民高血压、糖尿病专项用药保障待遇全省统一，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70％，高血压药品年度支付限额360元，糖尿病药品年度支付限额600元，两项可合并享受，年度支付限额合计960元。
与普通门诊一样，高血压、糖尿病专项用药保障也是依托参保地定点基层医疗卫生机构组织实施。
例如：家住怀化洪江市黔城镇大马村居民冯爹爹，患高血压和糖尿病，2024年1月至11月在双溪卫生院就诊，两病门诊报销9次，总费用782.43元，政策内范围费用680.1元，两病门诊报销476.07元。
门诊慢特病保障
居民医保门诊慢特病共有47个病种：恶性肿瘤康复治疗、高血压病3级、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病、风湿性心脏病、哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、植物状态、晚期血吸虫病、肾病综合征、抑郁症、强直性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植术后抗排异治疗、子宫内膜异位症、艾滋病、慢性肾功能衰竭、儿童脑性瘫痪、小胖威利症、苯丙酮尿症、尘肺病。
上述病种除参照住院和单列支付药品保障外，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70%。
例如：刘先生是娄底冷水江市沙塘湾街道沙办社区的居民，2024年3月至10月享受冠心病（pci术后）报销待遇7次，总费用2123.44元，医保支付1486.41元。
如何申请门诊慢特病待遇？
据介绍，参保人准备好有效身份证件（身份证复印件或医保码、社保卡复印件）、《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特待遇资格认定申请表》、相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）、申请人或医疗机构将申报资料送到参保地医保经办机构。
参保人自审批通过的下月起享受相应病种保障。医保支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。
“双通道”药品保障
“双通道”单行支付管理药品是指临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，可以在定点医院、定点药店两个渠道报销的药品。《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）》共收录233个“双通道”药品（通用名）。
“双通道”药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，不设起付标准，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，城乡居民按60%的报销比例，先由住院统筹基金支付，超住院统筹基金年度支付限额后，按照大病保险政策报销。
如何申请？准备好身份证复印件或医保码、社会保障卡复印件，证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书，“双通道”药品责任医师签名和就诊医院盖章的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》，向参保地医保经办机构申请。经审核通过后，自申请之日起享受一个年度“双通道”药品购药报销待遇。