腾讯新闻《潜望》
特约作者 陈方
编辑 杨布丁
“医保部门有很大的意愿支持创新，支持更多患者用上好的药物。但前提是要能进医保。”医保谈判专家、浙江省医保局医药服务管理处处长李旭日在今年医保谈判现场对药企的一番表态，可以说是今年医保谈判最好的注脚。
11月28日，国家医保局召开新闻发布会，公布2024年医保谈判结果。今年进入谈判的共117个品种，谈成89个，谈判成功率90%，大大超过了往年的80%左右。
今年是国家医保局组织的第七次医保谈判，经过几年的摸索，医保谈判模式、底价基准、降价空间，这些最核心的信息早就不是秘密，而且创新的“价码”已经非常明确：2024年的医保谈判平均降价幅度为63%，和往年60%左右的降幅没有太大差异。
医保谈判越来越变成“明牌”，没有了从70万元砍到3万元的“灵魂一刀”，几次三番讨价还价的场景今年很少见到。药企只能选择进与不进医保，基本没可能在价格上讨到便宜。
很明显，国内创新药企业更适应这种变化。11月28日，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示：“新进入医保的国内企业品种达到65个，占比超过70%，这个比例近几年逐年上升。”
医保谈判正在强力改变中国医药市场格局，这种变化在未来两年会更明显。
自降身价，国产新药医保身份“饥渴”
11月28日发布会现场，与会的除了媒体记者之外，还有不少来自券商机构的医药研究员坐在后排。据参会人士称，他们一言不发，全程也没有与医保部门交流，更像是来观摩见证。
这是国家医保局近期第二次与投资机构互动。前不久，国家医保局组织了一场内部交流会，召集了近10家券商的医药研究人员，探讨医保对创新药的支持问题。可见医保部门已经关注到医保对医药行业“牵一发动全身”的核心作用。
同样是一线创新药，外资品种和国产品种对医保的态度已经完全分野：国内企业紧紧抓住医保的机会；而几款被极度看好的进口新药都没谈判成功。
国内企业很明确知道一点：“没有医保身份，进医院太难了。”人福医药的氯巴占片，是治疗难治性癫痫的罕见病特效药，全国仅此一家生产，而且价格不贵，每年治疗费用只有2000元左右。
就是这样一款“独一份”的药，谈判时企业开价就先自降两成。当医保专家给出原价打七折的建议后，人福医药的代表还是爽快接受了。人福药业总裁杜文涛就在接受央视采访时直言，不进医保，在医院里根本推广不动。
目前，中国的公立医院体系已很少有非医保药的生存空间，尤其是越往基层去，这一趋势越明显。各医院选择哪些医保新药进院都很费时间，更不要提非医保药物了。
为了争夺难得的进院资格，医保成了国内中小型药企的必选项。今年迪哲医药的两款“全球新”药品都进入了医保，按惯例，全球都没有可替代品的新药，不必着急自降身价。迪哲的操作能让人感受到，药企对医保支持的饥渴程度。
医保能给出多少报销额度，直接决定药企的营收，乃至企业的资本估值。自从2021年以来，医药行业在整体销售没有大幅滑坡的前提下，融资能力和估值大幅缩水，核心原因正是医保的支持态度不明确。过往，外界部分观点认为医保只追求砍价，忽视药企内在的发展和盈利需求，才导致医药估值一轮又一轮下跌。
因此，最近国家医保局频繁与主流证券机构互动，正是希望向资本市场传递积极信号：医保一直支持中国创新药行业。
不愿放弃定价权，进口药依然“矜持”
与国内企业的热情似火不同，外资企业态度依然“矜持”。
被誉为“降脂神药”的诺华小核酸药物英克司兰钠，是今年医保大热门。这种药一年只需打两针就能很好的控制血脂，而信达生物等生产的同类创新药都要每隔一两月注射一次，方便程度上远逊于诺华的产品。
在去年上市时候，诺华直接开出了每针英克司兰钠9988元的全球最低价，比英美市场要便宜一半以上。
高血脂和高血压一样是常见的“三高”症状，《中国心血管健康与疾病报告2023》中指出，中国成人血脂异常率超过35%。业界都认为，诺华在新药定价上已经尽显诚意，借医保之势横扫对手必然不在话下。没想到的是，英克司兰钠这次没谈成。
医保局并非不算便利账。黄心宇在发布会上举例：有一款重型精神病药物，一针可以维持半年疗效，比以往需要每月注射的药品方便了很多。关键是，谈判后疗程费用比传统月制剂还低30%，提质不提价，医保自然欢迎。
很显然，英克司兰钠没有降到医保局的预期价位。
同样没进医保的还有吉利德的三阴性乳腺癌药物戈沙妥珠单抗。这是一款全球热销的ADC药物（抗体偶联药物，近年肿瘤药物研发热门领域），也是国内大批创新药企竞逐的热门品种，科伦博泰的同类竞品恰巧在11月27日获批上市。吉利德没进医保，不仅放弃了明年的进院优先权，还要与科伦博泰等企业直接竞争。
这两个进口药其实很有代表性。和一直扛着不进医保的进口PD-1抗癌药不同，这两款药都有很直接的竞争对手。尤其是英克司兰钠，医保内的同类药物有四五款，前者除了打针间隔比医保品种略长之外，优势并不明显。选择不进医保，等于选中市场开发的“困难模式”。
外资新药通过医保谈判的占比逐年降低，一方面表现出跨国药企对药品全球价格体系的坚持，另一方面也折射出中国医院内国产药品渐成主流的大趋势。
天价药无缘医保，集采为创新支付提供空间
今年的医保谈判，给外界留下最深刻印象的是医保基金的使用方向有了明确的规划。
国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋明确表示：“一些昂贵的新药，比如说细胞治疗基因治疗的药物，仅仅依靠基本医保难以支撑。”
这番表态表明，几款价格百万元的国产CAR-T药品几乎不可能进入医保，其他类似的高价药品也无法医保报销。
“天价药”不符合中国医保“保基本”的原则，但王国栋也公开承认，“过去几年医药技术进步飞快”，新出现的高成本药物必然会越来越多，但在医保面前，支付困局无解。而且目前医保和商业保险没有可打通的路径，医保部门倡导的“1+3+N”多层次支付体系缺了重要一层。
尽管“天价药”医保无力支付，但对普通创新药，医保是不遗余力的。
医保谈判药物经济学测算专家组组长陈文给出了两个数字：一是“过去5年国家推行药品和耗材的集采，以及医疗服务价格调整，创造了5000亿元的医保基金空间”；二是“截至今年十月，医保基金对谈判药品累计支付超过3500亿元”。
“集采”改变了中国医药市场的格局，但“省钱”的目的是将更多医保基金转到创新药支付上去。
美国仿制药的销售额仅占总药费的10%，大部分医疗经费用于创新药；中国则正相反。仿制药技术成熟，但国产品种却竞争不过高价的“进口药”，甚至不少医生都认为“进口药”疗效比国产集采药好，“医院买不到进口药”的话题一度引发社会热议。
医保基金总量有限，新药每年都层出不穷，过去7年医保部门最鲜明的态度就是压减仿制药的支付比例，支持医药创新发展。为此开展的各省医保目录统一、医院药店“双通道”销售、打击骗保乃至医疗反腐，核心目的都是改变过去的支付格局。
今年的医保谈判看似谈成率、价格降幅都很平稳，但从形式审查到最后谈成，成功率实际上是大大低于往年的，表明中外药企创新意愿仍很强烈，医保部门的筛选却更严格了。
这一矛盾在未来会越来越突出，医保只向真正有价值的创新敞开大门，趋势越来越明显。这对中国创新药行业今后的研发，是有导向性意义的。