痛风在过去是一种少见病。在古代，痛风几乎是帝王、贵族将相以及有智慧的「贤者」的专属疾病。但是，今天痛风越来越 「飞入寻常百姓家」。根据这种发病趋势，我们很自然地认为，痛风是吃出来的问题。毕竟今天的人生活质量提上来了嘛。而痛风的基础是高尿酸血症；而尿酸是嘌呤的代谢产物。所以，痛风是「高嘌呤饮食」所致。但是，近年来多国指南里，都不再强调「低嘌呤饮食」。这是为什么呢？有研究发现，严格限制食物里的嘌呤，仅仅让血尿酸水平平均下降 59μmol/L。而且，这样的严格饮食控制，是很难贯彻到底的。也就说，严格的限制食物里的嘌呤，即不能让血尿酸水平达标，也难以真正做到。不但如此，同样是嘌呤，植物来源的相对不易升高血尿酸数值。研究发现，相比植物，而动物性食物里腺嘌呤、次黄嘌呤、黄嘌呤更高。植物里更多是鸟嘌呤。而鸟嘌呤在升高血尿酸、损害肝脏方面不如腺嘌呤明显。
这其实验证了相关临床研究。比如：
1、美国的一项横断面研究显示，肉类和海产品摄入量较高与血清尿酸浓度增加有关；不但如此，美国的一项无痛风史的男性医疗专业人员的研究证实，肉类和鱼类摄入偏高者的痛风风险偏高。2、针对新加坡的两个华人群体的研究证实，主要源于家禽、鱼类、甲壳类及贝类的总蛋白质摄入与新发痛风风险增加有关，但主要源于大豆和其他豆类的蛋白质摄入与痛风风险降低有关。
3、一项前瞻性的针对医疗专业人员的随访研究发现，摄入富含嘌呤的蔬菜和总蛋白质摄入量均与新发痛风风险增加无关。
已经证实，肾脏排泄尿酸的载体分子也同样是果糖排泄的运载蛋白。果糖跟尿酸竞争肾脏排泄的载体通道蛋白。当血里的果糖含量严重偏高时，会直接抑制肾脏对尿酸的排泄，从而引发血尿酸急剧增高。血里酒精含量偏高也可以直接引起血尿酸增高。这可能是因为酒精代谢时，通过多个方式让血尿酸水平增加。比如，酒精会引起乳酸增高，乳酸水平高会引起血尿酸高。酒精不只是引起血尿酸数值高。更重要的是，酒精会增加炎症风险。我们知道，高尿酸血症不等于痛风。痛风是尿酸盐结晶引起的炎症性风暴。而酒精摄入直接增加了炎症风险。这让尿酸盐结晶更容易诱发痛风。这或许可以解释，为什么酒精摄入跟新发痛风有关。不考虑尿酸代谢的基因的影响，那肥胖应该是导致高尿酸血症的主要因素。流行病学调研发现，肥胖者几乎都有高尿酸血症。不但如此，高体重也伴随高痛风风险。比如，BMI ≥ 25 kg/m2 的男性新发痛风风险更高，并且关联强度随 BMI 增加而增强。体重增加 ≥ 13.6 kg 的男性新发痛风风险是体重维持稳定男性的 2 倍。而多个减肥研究证实，超重和肥胖患者减肥后，其血清尿酸水平及痛风新发和复发风险均有所降低。
因此，让血尿酸偏高，让痛风发作的主要因素是体重（不考虑基因的影响下）。对比食物直接升高血尿酸，食物更多是通过对体重的影响来间接增加血尿酸数值，间接增加痛风风险。这就是可以解释，为什么很多人高嘌呤饮食，饮酒等等，仍没有痛风发作。而有些人大腹便便，少吃肉，不喝酒却仍痛风反复发作。健康饮食是指富含水果、蔬菜、低脂乳制品；主食选择全谷物，蛋白质多选择植物来源；适量摄入坚果、肉禽鱼；同时，少甜食，少含糖饮料，不喝酒。不再提倡严格的根据食物里的嘌呤含量来选择食物种类。因为这效果很差，没有可执行性。参考资料：
1，Uptodate 临床顾问
2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
3， American College of Rheumatology (ACR): Guideline for the management of gout（2020 年版）
4，National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guideline on gout – Diagnosis and management (2022 版)