最新！时隔 10 年，《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》发布了！

妇产时间

2024-11-28 20:30

要点一：妊娠晚期促子宫颈成熟适用人群

促子宫颈成熟的目的是促进子宫颈变软、变薄并扩张，以降低引产失败率、缩短从引产至分娩的时间。若引产指征明确且子宫颈条件不成熟，应采取促子宫颈成熟的方法。

指南依然推荐 Bishop 评分对子宫颈进行评价，以确定适合的引产方式及成功概率，评分越高，引产成功率越高。评分 ≥ 6 分提示子宫颈成熟，评分 6 分提示子宫颈不成熟，需要促子宫颈成熟。

引产的适应症

1、延期妊娠（妊娠已达 41 周）或过期妊娠的孕妇。

2、孕妇合并严重疾病需要提前终止妊娠者，如：妊娠期高血糖、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾病等。

3、胎膜早破：足月胎膜早破 2 h 以上未临产者。

4、胎儿及附属物因素：包括胎儿自身因素（如胎儿生长受限）和附属物因素（如羊水过少）等其他相关指标提示胎盘功能不良，但缩宫素激惹试验阴性者。

5、妊娠晚期死胎及胎儿严重畸形等，放弃妊娠或不能继续妊娠者。

解读：适应症方面，相较 2014 版指南，新版指南的变化体现在，一是将 2014 版指南中引产适应症的第 2、3 条做了合并，即孕妇合并严重疾病需要提前终止妊娠者，如妊娠期高血糖、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾病等；二是将胎儿相关因素做了增加，即妊娠晚期死胎及胎儿严重畸形等，放弃妊娠或不能继续妊娠者。为孕晚期死胎引产及放弃妊娠或不能继续妊娠者的引产提供了依据。

引产的禁忌症

1、绝对禁忌症：

（1）孕妇有严重妊娠并发症及合并症，不能耐受阴道分娩，如心力衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发器官损害等；

（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、子宫破裂史等；

（3）前置胎盘和前置血管；

（4）明显头盆不称等不能阴道分娩者；

（5）胎位异常，如横位、不适合阴道试产的臀位妊娠；

（6）子宫颈浸润癌；

（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的外阴单纯疱疹病毒感染发作期；

（8）未经治疗的 HIV 感染者；

（9）生殖道畸形或手术史，软产道异常，产道阻塞，估计阴道分娩困难者；

（10）严重胎儿胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩者；

（11）脐带先露或脐带隐性脱垂。

2、相对禁忌症：

（1）臀先露经评估可阴道试产者；

（2）羊水过多；

（3）多胎妊娠；

（4）子宫切口类型不确定的前次剖宫产术史；

（5）穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。

解读：禁忌症方面，相较 2014 版指南，新版指南有以下变化：

1、新版指南将子宫切口类型不确定的前次剖宫产术史以及穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史从原来的绝对禁忌症划分到了相对禁忌症中。

2、新版指南相对禁忌症中不再提及经产妇分娩次数 ≥ 5 次者。

要点二：促宫颈成熟措施的选择

1、前列腺素制剂（如地诺前列酮栓、米索前列醇) 促子宫颈成熟

2、机械性（球囊导管）促子宫颈成熟促宫颈成熟

目前尚无足够的证据进行机械性方法与前列腺素促子宫颈成熟有效性的比较。

临床上，针对特定患者的具体选择取决于多种因素，包括机构的规定、医生和患者对便利性、费用及副作用的考量。

要点三：米索前列醇促宫颈成熟给药方案

指南制定专家工作组经多次讨论，对于米索前列醇在妊娠晚期促子宫颈成熟的应用推荐如下：

1、对于子宫颈不成熟者，将小剂量米索前列醇放置于阴道后穹窿，促进子宫颈软化（推荐和证据级别：1A）。

2、米索前列醇阴道放置的单次推荐剂量为 25 μg，使用米索前列醇者应按规范严密监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留的药物，对于经产妇放置前应慎重评估（推荐和证据级别：1A）。

3、米索前列醇再次阴道放置的间隔时间为 4～6 h，再次放置米索前列醇前应充分评估，重新评价子宫颈成熟度，若已诱发有效宫缩或子宫颈 Bishop 评分 ≥ 6 分，不再放置。同时需了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放（推荐和证据级别：1A）。

解读：虽然已有许多相关研究，但米索前列醇用于促宫颈成熟的最佳剂型、给药途径、剂量和给药频率尚不明确。2024 版指南基于现有研究给出了较为详尽的建议。

给药途径依据

考虑到口服米索前列醇可能会导致产妇出现较为明显的消化系统症状，可选择阴道放置。

关于米索前列醇溶液口服制剂的使用，荟萃分析指出，米索前列醇口服溶液或米索前列醇片剂含服或舌下给药也可有效改善子宫颈条件。将 200 μg 片剂粉碎后溶解于 200 mL 温水中，制成浓度为 1 μg/mL 的米索前列醇溶液阶梯式剂量口服，与阴道放置米索前列醇相比，两组间总体引产效果、副反应和新生儿结局均相似。

给药剂量

多数使用米索前列醇产生的母儿不良后果与单次用药量超过 25 μg 相关。

2016 年的荟萃分析（包含 611 项研究）显示，单次米索前列醇剂量 ≥ 50 μg 并不能降低剖宫产率及引产失败率，但增加了宫缩过频以及新生儿不良结局的风险。

给药频率

目前，国际上多个临床指南推荐用于妊娠晚期促子宫颈成熟的米索前列醇使用方法为阴道放置 25 μg，间隔 4～6 h，达到间隔时间后依据宫缩情况可以再次给药以维持有效的血药浓度。

要点四：球囊导管促宫颈成熟给药方案

指南制定专家工作组经多次讨论，对于 Foley 球囊导尿管及子宫颈球囊在妊娠晚期促子宫颈成熟的应用推荐如下：

1、单囊球囊和双囊球囊均为有效且安全的促子宫颈成熟方法，可根据当地医疗条件及孕妇的经济情况进行选择（推荐和证据级别：1A）

2、子宫颈球囊放置可用于瘢痕子宫孕妇妊娠晚期促子宫颈成熟（推荐和证据级别：1B）。

3、单囊球囊的注水量为 60 mL（推荐和证据级别：1A）。

4、不推荐牵拉子宫颈球囊（推荐和证据级别：1A）。

5、放置子宫颈球囊 12 h 后取出，最长放置时间不超过 24 h（证据及推荐等级：1B）。取出球囊后 1 h 内应重新评估子宫颈条件，若子宫颈已经成熟，应行人工破膜术引产（推荐和证据级别：1B）。

解读：机械性方法促宫颈成熟的理论作用机制包括：直接对宫颈内口施以物理挤压，以及促使蜕膜、邻近胎膜和/或宫颈释放前列腺素。这些作用共同促进各种生物化学和生物物理变化，从而促使宫颈成熟并增加子宫肌层收缩。目前最常用的机械性方法是通过宫颈管置入一根球囊导管，并送至羊膜囊外间隙，可使用导尿管 (Foley 导管) 或专门的促宫颈成熟球囊导管。

球囊选择

荟萃分析表明，单囊球囊和双囊球囊均能安全有效地改善子宫颈条件。此外，多项荟萃分析也表明，放置两种不同球囊孕妇的子宫颈 Bishop 评分的改善程度和放置后 24 h 内的阴道分娩率均无显著差异；孕妇出现分娩期发热及产后出血的风险也无显著差异，说明单囊球囊与双囊球囊促子宫颈成熟的效果和风险相似。

要点五：指南不推荐球囊导管联合米索前列醇或缩宫素促宫颈成熟

指南建议：子宫颈球囊联合米索前列醇使用，或子宫颈球囊联合缩宫素静脉滴注促子宫颈成熟的有效性及安全性尚不明确，故均不作具体推荐（推荐和证据级别：2B）。

解读：尽管目前部分试验显示机械性方法联合药物促宫颈成熟法比使用单一方法可能略有优势，且不会增加不良产科或围生期结局的发生率，但不是全部试验都有此发现。考虑到米索前列醇与子宫颈球囊联合使用促子宫颈成熟的有效性及安全性尚不明确，不作具体推荐。

相关依据：

1、荟萃分析（纳入了 15 项研究，2470 例孕妇）结果发现，与单独使用米索前列醇相比，米索前列醇联合球囊放置可缩短阴道分娩时间，同时可减少宫缩过频以及新生儿入住 NICU 的概率，但出现胎儿心动过速以及绒毛膜羊膜炎的概率无显著差别。

2、目前相关研究中，子宫颈球囊最常联合使用的是缩宫素静脉滴注，荟萃分析［（纳入了 6 项随机对照研究，609 例孕妇）表明，放置球囊的同时进行缩宫素静脉滴注可以缩短放置至阴道分娩的间隔时间，并不会降低剖宫产率及改善母儿结局；

3、近期也有随机对照研究表明放置球囊的同时进行缩宫素静脉滴注并不能缩短阴道分娩时间，针对该联合方式的有效性和安全性的临床研究数据尚不足，本指南不作具体推荐。

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要点六：足月胎膜早破孕妇引产

指南建议：对于足月胎膜早破 2 h 未临产且无明显规律宫缩者，告知孕妇利弊，入院后推荐使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产（推荐和证据级别：1A）。

相关依据：

1、虽然在足月胎膜早破孕妇的期待处理中，超过 50% 的孕妇在 1 d 内进入活跃产程，95% 在 3 d 内自发临产，但孕妇感染的发生风险显著高于接受引产者。

2、早期的荟萃分析显示，期待治疗与立即使用前列腺素或者缩宫素引产相比，孕妇的感染风险增加，胎膜早破后 2～12 h 开始引产可减少绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎的发生率以及 NICU 的入住率。

3、2021 年的一项荟萃分析纳入了 9 项随机对照试验，包含 3759 例使用缩宫素引产的单胎妊娠、孕周 ≥ 36 周的胎膜早破孕妇，比较破膜后 ≤ 12 h 开始使用缩宫素引产组与 > 12 h 期待组的结局，结果发现，≤ 12 h 缩宫素引产组与期待组相比，绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、新生儿脓毒症的发生率及 NICU 入住率均降低，从胎膜早破至分娩的间隔时间缩短，胎膜早破后 24 h 内的分娩比例增加，但剖宫产率无显著差异。

4、2023 年一项胎膜早破最佳引产时机的研究基于 1996 年的 TERMPROM 研究数据的二次分析，将纳入的 4742 例受试者分为引产组和期待自发临产组，在胎膜早破后的 36 h 内，比较组间每小时内母儿结局的差异；结果显示，随着胎膜早破时间延长，NICU 入住和孕妇感染的复合结局的发生率增加，胎膜早破后 15～20 h 内引产组母儿不良结局的发生率低于期待治疗组，但剖宫产率相近；因此，研究推荐对于足月胎膜早破立即引产，可降低母儿不良结局的发生率；如果没有条件立即引产，则在胎膜早破后 15～20 h 内引产，其效果仍然优于期待治疗。

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1、妊娠 ≥ 28 周胎死宫内的瘢痕子宫孕妇，可以考虑使用依沙吖啶羊膜腔内注射引产术（推荐和证据级别：2B）。

2、妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇可使用缩宫素、子宫颈球囊引产（推荐和证据级别：1B）。不推荐前列腺素制剂用于妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇的引产（推荐和证据级别：1B）。

要点八：2024 版指南增加了「引产失败」基于专家共识的推荐意见

1、对于子宫颈条件欠佳进行促子宫颈成熟的孕妇，在母儿状况允许的情况下，促子宫颈成熟时间不计入引产时间内（推荐和证据级别：GPS）。

2、如果孕妇在破膜后（包括人工破膜及胎膜早破）应用缩宫素静脉滴注诱发有效宫缩（10 min 内 > 3 次且宫缩时伴有疼痛）18 h 后仍未临产，可以考虑判定为「引产失败」，行剖宫产术终止妊娠（推荐和证据级别：1A）。

3、如果促子宫颈成熟 3 d 后，孕妇的子宫颈状态仍不能达到成熟（Bishop 评分 ≥ 6 分），应综合评估母儿情况，如果母儿情况允许继续等待，可在加强监护的情况下，继续促子宫颈成熟；

4、如果孕妇或胎儿情况不适于继续等待，应尽快行剖宫产术终止妊娠；如果孕妇此时无阴道试产意愿，可适当放宽剖宫产术指征（推荐和证据级别：GPS）。

要点九：2024 版指南增加了可疑巨大儿的引产的内容

在充分评估母儿情况、认真核对孕周及估计胎儿体重后，可将可疑巨大儿作为独立引产指征。

并推荐，若因可疑巨大儿需行引产，应考虑妊娠 39 周后进行。

小结

整体而言，新版指南对于药物及球囊促宫颈成熟引产临床实践过程规范操作给出了具体的指导建议。对于「疤痕子宫引产」「引产失败」这些临床「争议热点及难点」进行了详细说明及专家共识建议，是妇产科工作者的实用指南。

作者：曾婵娟

策划：sober

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