在《痛风的治疗（上）》里，我们讨论了痛风发作时的治疗措施。痛风发作的频率有差异。有些病友每年只有 1 次，甚至好几年才有一次痛风发作。这样低频的痛风发作并不常见。首次痛风发作者，往往在 6~24 个月内出现第二次痛风发作。这是因为，高尿酸血症是痛风的基础。有了第一次痛风发作，则说明已有足够多的尿酸单钠晶体的沉积。有了一次外因诱发了痛风发作，那就会有第二次发作，因为外因本身不可避免，因此再次诱发就是必然。但的确有些病人发作频率是偏低的。这可能是诱发因素很独特。比如，外伤，利尿剂，偶尔的酗酒。此后通过生活方式调整，让诱因不再。同时，生活方式调整让血尿酸整体水平相对不高。这就让痛风发作频率是偏低的。对于偏低频率的痛风发作，是否需要药物降尿酸就成为疑问。毕竟，到今天为止，药物降尿酸的价值仍只有预防痛风发作。其他的脏器保护效果还不肯定。因此，国际主流的痛风指南里，只建议痛风发作频率 ≥ 2 次/年者予以药物降尿酸治疗。而初次痛风发作者，是否需要药物降尿酸，还处于一个「两可」状态。笔者对于血尿酸显著偏高，生活方式不良者，会相对强地推荐药物降尿酸治疗。因为，其高频率痛风发作的可能性偏大。而对于血尿酸相对不是很高，能改变生活方式者，会考虑等等看看。我们可以注意到，欧美的指南里，使用药物降尿酸的标准是很苛刻的。1、有痛风发作史；尤其是发作频率 ≥2 次/年者。2、没有痛风发作史，但血尿酸高的同时有每日尿液尿酸排泄量超过 1100 mg（6.5 mmol）者。
3、尿酸性肾病者。
4、通过严格的生活方式调整，而血尿酸水平持续超 773 μmol/L 者。
为什么尿尿酸偏高者需要药物降尿酸？这是因为有研究发现，每日尿液尿酸排泄量超过 1100 mg（6.5 mmol）者，其发生尿石病的概率是 50%。血尿酸偏高时，尿尿酸也可能很高。这会增加尿酸结石风险。当尿酸结石风险显著偏高时，降低血尿酸水平，从而降低尿酸结石风险是合情合理的。为什么对血尿酸持续超 773 μmol/L 者予以药物降尿酸治疗？这是因为这类病人可能存在「基因异常所致的尿酸代谢问题」。比如，此前的《高尿酸血症与肾脏疾病》里提到的 尿调素相关的 ADTKD 患者。他们或许会因为药物降尿酸而获益。然而，这并非没有争议。首先，并不是所有的 「 基因异常所致的尿酸代谢问题 」 者会从中获益。比如，HGPRTase 缺陷者能获益吗？即便是可能获益的尿调素相关 ADTKD 患者，其获益证据的等级也不够高。总之，自从几个评估别嘌醇治疗高尿酸血症，看是否能保护肾脏的大型随机对照实验出来后，我们对药物降尿酸的脏器保护效益是持负面态度的。医生应谨慎对待药物降尿酸治疗。因为其获益没有我们以为的那么大，而其副反应不该被忽视。尽管在最初，设定血尿酸的达标目标值是经验性的选择。但是，随后的对照研究证实，达标者的痛风发作频率显著下降。但是，血尿酸达标后不等于一定不发痛风。比如，有对照研究发现，在血尿酸 ＜ 360 μmol/L 的人群，痛风发作频率 ≥ 2 次/年的比例为 8%。虽然远低于血尿酸 ≥ 360 μmol/L 人群的 24%，但并不是完全没有痛风发作。当血尿酸进一步降低到 ＜ 300 μmol/L，则可不到 1% 的人会有痛风再发作。这似乎提示我们可以追求更低的血尿酸水平。但是，药物降尿酸的副反应也可能会更高。毕竟更低血尿酸水平，就需要更高剂量的药物。因此，目前的主流建议里，只推荐有明确痛风石者把目标定在 ＜ 300 μmol/L。因为我们注意到有痛风石者，相对容易有痛风发作。而更低的血尿酸水平可以让他们有更少的痛风发作风险。很可惜的是，仍有许多医生没有强调血尿酸的达标治疗。这不是合格的风湿科医生的表现。参考资料：
1，Uptodate 临床顾问
2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
3，《Rheumatology》（第 7 版）