AHA 2024 | 精准管理高钾血症，保障心衰新四联最大获益

在心力衰竭（心衰）的治疗领域，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是能减少心衰患者心血管死亡和心衰再住院风险的一线治疗药物，得到了国内外心衰指南一致推荐，并建议尽早使用，剂量逐渐递增，直至达到最大耐受剂量或目标剂量^[1-4]。然而，这些药物带来显著心血管获益的同时，也伴随着一个不可忽视的副作用——高钾血症。这一并发症不仅增加了患者的死亡和再住院风险，还可能迫使治疗中断，从而大幅削弱药物的临床获益。

如何在确保疗效的同时有效防治高钾血症，成为心衰治疗领域的重大挑战。新型钾离子结合剂的问世，为这一困境提供了全新的解决方案，该药物能平稳持久降低血钾水平，显著提高治疗达标率，从而优化RASi/ARNI/MRA的规范使用。在2024年美国心脏协会科学会议（AHA）上，新公布的研究结果为新型钾离子结合剂在临床实践中的应用提供了更为坚实的证据支持。

既往大量研究表明，高钾血症在心衰患者中并不少见。一项来自日本的真实世界回顾性研究显示，在接受RASi/ARNI/MRA治疗的住院心衰患者中，高钾血症的患病率高达17.3%^[5]。此外，丹麦进行的一项纳入262,375例首次接受RASi治疗的心衰患者的研究发现，在2.2年的随访期间，16%的患者发生了高钾血症，其中37%的患者在随后的6个月内经历了高钾血症的复发^[6]。

国内流行病学调查结果同样不容乐观。一项针对2015~2017年间近300万门诊患者的研究显示，约12.54%的心衰发生高钾血症^[7]。而在2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上公布的最新中国心衰住院患者高钾血症的流行情况及其临床影响的研究数据显示，在41万名住院心衰患者中，约有6.6%的人在住院期间经历了高钾血症^[8]。

高钾血症对心衰患者的危害极大，不仅可直接引发心律失常等严重并发症，还导致近70%的患者被迫减量或停用RASi等关键治疗药物^[5]，增加了患者的心肾不良结局风险。SPLENDID研究证实，在不同类型的心力衰竭患者中，高钾血症组的全因死亡风险显著高于低钾血症组或正常血钾组患者^[9]。近期研究也显示，心衰合并高钾血症患者的一年全因死亡率达到18.0%，远高于正常血钾水平患者的9.1%，而且在校正年龄、性别和合并症以后高钾血症依然是全因死亡的独立危险因素（OR 1.44, 95% CI：1.34~1.55; P＜0.01）^[8]。

由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏特异性，且患者常无症状，因此所有心衰患者均应定期监测血钾水平。我国最新心衰患者高钾血症管理专家共识建议RASi/ARNI/MRA启动和滴定期间应以1次/1~2周的频率监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查。之后监测频率1次/月，至稳定后1次/3~6月；使用袢利尿剂以及肾功能不全的患者应更密切地监测血钾和肾功能，建议1次/1~2月^[2]。

除了加强检测，降钾治疗在心衰患者的高钾血症管理中也是不可或缺。新型钾离子结合剂能够在胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道钾吸收，从而快速降低血钾水平。与传统的阳离子交换树脂相比，新型钾离子结合剂对钾离子的选择性提高了125倍，对钾离子的结合容量是其9.3倍，大幅提升了疗效和安全性^[10]。

临床研究进一步证实了新型钾离子结合剂的显著疗效。HARMONIZE研究评估了新型钾离子结合剂治疗高钾血症患者28天的疗效和安全性。研究结果显示，新型钾离子结合剂1小时起效，达到血钾正常水平的中位时间为2.2小时，约84%的患者在24小时内达到正常血钾水平。与安慰剂相比，3种剂量的新型钾离子结合剂均可降低血钾水平，且在长达28天的时间内血钾水平正常的患者比例更高^[11]。长期使用新型钾离子结合剂的益处同样显著，ZS-005研究发现，在完成12个月治疗的患者中，血钾水平≤5.1 mmol/L和≤5.5 mmol/L的比例分别达到88%和99%^[12]。此外，AMETHYST-DN研究显示，不同剂量的新型钾离子结合剂均显著降低轻、中度高钾血症患者的血钾水平，其有效性不受心衰、慢性肾脏病（CKD）或难治性高血压等疾病的影响^[13]。

更为重要的是，新型钾离子结合剂有助于RASi/ARNI/MRA等心衰治疗药物的规范应用。既往研究显示，发生高钾血症后，大约33%的患者中断RASi/ARNI/MRA药物治疗^[14]。而使用新型钾离子结合剂后约87%的患者能够继续使用RASi/ARNI/MRA，或增加这些药物的剂量^[12]。今年AHA大会公布的REALIZE-K研究^[15]结果为新型钾离子结合剂在优化心衰药物治疗方面的应用提供了新的证据支持，该研究评估了在射血分数降低的心衰（HFrEF）合并高钾血症患者中，新型钾离子结合剂是否能够优化MRA的治疗。研究的主要终点为最佳治疗效果百分比（定义为螺内酯≥25mg/天，血钾正常，在随机分组后第1~6个月内自前次就诊以来未经历高钾抢救治疗）。

研究结果显示，在主要终点的敏感性分析上，在排除随机分组15g剂量新型钾离子结合剂（或安慰剂）参与者或采用更保守的K⁺阈值来定义高钾血症（K⁺≥5.5mEq/L）时，与安慰剂组相比，新型钾离子结合剂组的最佳治疗效果百分比均更高（分别为OR 4.82，95% CI：3.03~7.68，P＜0.001；OR 5.37，95% CI：2.97~9.70，P＜0.001，图1）。在次要终点（首次高钾发作时间）的敏感性分析上，在采用更保守的K⁺阈值来定义高钾血症（K⁺≥5.5mEq/L）时，与安慰剂相比，新型钾离子结合剂组表现更为优异。此外，在安全性上，两组在不良事件（AEs，64% vs. 63%）和严重不良事件（SAEs，23% vs. 22%）上无显著差异。

此外，AHA 2024还公布了一项针对FINEARTS-HF研究中非奈利酮对射血分数保留的心衰（HFpEF）/射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者血钾水平影响的研究分析^[16]。研究结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮组患者血钾水平轻微增加（+0.19mmol/L），但这一变化不增加与高钾血症相关的住院风险，且两组均未出现高钾血症相关死亡，该研究结果为非奈利酮在HFpEF/HFmrEF患者中的安全应用提供了数据支持。

高钾血症在心衰患者中发病率较高，对RASi/ARNI/MRA的规范使用及患者的长期预后造成不利影响。对正在使用或需要调整RASi/ARNI/MRA剂量的以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的心衰患者，应规律监测血钾，发生高钾血症时及时治疗。新型钾离子结合剂在高效控制血钾水平的同时，显著提高了患者对RASi/ARNI/MRA治疗的耐受性，为心衰患者持续从治疗中获益提供了可靠保障。