刊物介绍
《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院/华侨华人研究院/21世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。
本文作者：胡新平
本文审阅：王磊
法律保护不了穷人的肾：印度器官黑市的困境与出路（下）
引言
“如果不是走投无路，谁愿意卖掉自己的器官？”在印度比哈尔邦的一个偏远村庄，45岁的弗琳达摸着自己左侧的手术疤痕说道。五年前，为了给女儿筹集嫁妆，她通过中介出售了一个肾脏。然而，这笔交易非但没有改善她的生活，反而因术后并发症导致她无法继续操持家务和农活，使她的家庭陷入更深的贫困。
印度政府自1994年起就通过立法明令禁止器官买卖，此后又不断修订法律、加大处罚力度。然而，30年过去了，器官黑市不仅没有消失，反而在全球化和跨国犯罪网络的推动下愈发猖獗。最近十年，印度多家知名医院卷入器官贩运丑闻，暴露出现行法律体系在保护弱势群体方面的严重缺陷。
在上篇中，我们介绍了印度器官黑市的发展历程和运作机制。本文将延续之前的讨论，进一步剖析印度器官黑市的监管困境，通过揭示黑市对个人和社会造成的危害，反思为什么必须监管这个看似“双赢”的地下产业。同时，本文将探讨现有法律为何难以保护穷人的权益，并在借鉴国际经验的基础上，探索可能的解决方案。通过对法律规制失效原因的分析，本文试图为遏制非法器官交易提供新的思路。
一、器官黑市引发的问题
肾脏黑市的存在看似通过“双赢”的方式缓解了器官短缺的问题：穷人卖掉一个肾脏后仍能维持生存，获得的收入能够改善生活条件，而富人则得以延续了生命。但这只是想象中的图景。
器官“商超”
图源：Michigan Daily
（一） “商品化”的生命：供体的健康与经济困境
对于器官提供者而言，由于中介希望降低成本，可能会选择价格低廉、缺乏资质的医疗设施，手术环境往往不符合标准医疗规范。2008年的古尔冈库马尔案中，主犯Amit Kumar没有任何医学背景，却非法进行了多达500例肾脏移植手术。
即使是在正规医院由有资质的医生进行手术，情况也并非理想。中介为了自身利益，通常会尽量限制术后护理，导致提供者无法获得必要的恢复支持。例如，2003年印度警方在旁遮普邦破获的大型器官移植团伙案件中，“捐献者”们在手术一周后就被赶出医院，由于没有得到适当的术后护理，至少六人因此死亡。
此外，中介通常不会告知供体术后可能面临的并发症和健康风险，这使得供体在手术后缺乏必要的应对措施。由于器官提供者大多来自经济条件已然紧张的社会阶层，他们的健康和营养状况本就堪忧。在这样的情形下，摘除一个重要器官无疑会进一步损害他们的健康和身体功能。研究表明，高达八成的提供者报告肾切除术后健康状况恶化。
器官买卖也并未如提供者所希望的那样改善他们的经济状况。研究显示，96%的参与者卖肾是为了偿还债务，然而中介承诺的高额回报往往只是画下的大饼，提供者一般只能到手500美元左右，但却要承受终身的身体限制和并发症。捐赠者本就属于社会底层，通常依靠出卖体力获取收入，但因失去一个肾脏，他们无法再从事重体力劳动，工作机会随之减少。不可预测的并发症导致约80%的捐赠者无法工作，无法积累医疗费用，进而加重债务和贫困。79%的参与者表示他们不会建议他人出售肾脏。
一名印度人展示腰部手术疤痕
图源：The Telegraph
（二）风险交易：接受者的健康隐患
对于器官接受者而言，非法渠道获得的器官同样带来了严重的健康风险。2006年在美国进行的一项为期10年的研究评估了33名在国外接受移植并返回该中心进行随访的患者。结果显示，与本地患者相比，这些患者在移植后第一年的急性排斥率以及严重感染的发生率更高。另一项加拿大的研究进一步证实了这一点，他们发现在69名加拿大商业移植受者中，出现了较高的感染并发症，如乙型或丙型肝炎和肺结核。这些问题可能源于不同国家的传染病情况各不相同，而器官供应者的病史往往没有得到适当检查。
（三）黑市的社会代价
从更广泛的社会层面来看，器官黑市的存在带来了多重负面影响。根本上，将身体部位商品化实际上是现代奴役的一种形式。它将人体简化为可拆卸、可交易的零部件，背离了将人视为完整、有尊严的个体的理念。在这个体系下，富裕阶层仿佛拥有了一个由贫困者组成的“人体商超”，当自身器官出现问题时，他们可以轻易地从这个“商超”中获取所需的“零件”。
表面上，贫困者似乎是基于自愿的协议在行使自己对身体的自主权，但事实上却失去了生命的健康保障，换来的微薄报酬也完全不足以使他们摆脱贫困，而富人则可以通过金钱摆脱自身的健康危机。最终，这种交易加剧了原有的财富和健康的不平等，贫困者陷入更深的绝望，而富人则通过掠夺他人身体获得了生存优势。
此外，近年来，由于器官贩运的暴利属性，吸引了有组织犯罪网络的介入。他们往往利用已有的非法网络，将器官交易与人口贩运、毒品走私等其他非法活动相结合。例如，在非法移民走私过程中，一些被拐卖者的器官会被摘除用于黑市交易。这些网络拥有庞大的资源和关系网，能够避开执法部门的打击，将器官贩运整合到其多元化的非法活动体系中，既增加了执法的难度，也加深了社会危害性。
同时，非法器官交易的存在使得器官移植从公益行为变成了利益驱动的交易，对合法器官捐献产生负面影响。一方面无偿捐献的高尚行为被拉到了与谋求财利的同一水平，原本的善意也就失去了它的独特价值。另一方面，如果器官能通过交易获得高额回报，公众对合法捐献的热情也就将大大减弱。此外，曝光的案件中涉案人员不乏医院的器官移植协调员、医生等，导致公众对合法器官移植也会产生疑虑，担心自己的器官是否会被滥用。
世界卫生组织数据显示印度已成为全球最大的肾脏“出口国”，每年“合法”售卖超过2000个肾脏。
图源：Milaap
二、为什么印度《人体器官移植法》未能遏制黑市交易？
1994年《人体器官移植法》是印度政府为规范人体器官移植以及打击非法器官买卖而制定的法律。该法明确禁止任何形式的器官买卖，将所有器官移植行为限制在捐献者出于爱心或亲属关系的前提下进行。为了确保器官移植的合法性，法案要求设立由政府授权的移植委员会，这些委员会负责审查所有器官捐献的真实性和合法性，确保捐献者没有受到任何经济或其他形式的利益引诱。
然而，该法律在实施过程中暴露出了一些法律漏洞。例如，法案要求所有捐赠行为必须是自愿、无偿的，但在实际操作中，核实捐赠者的真实动机非常困难。移植委员会在实际操作中存在效率低下、监督不力的问题。一些授权委员会成员被非法中介收买，导致审查流程形同虚设。此外，虽然1994年的法案明确规定了对非法器官交易的惩罚措施，但处罚力度较轻，难以对违法者产生足够的威慑力。
针对这些问题，印度政府在2011年对《人体器官移植法》进行了修订，确立了医生和医院是阻止器官买卖上的主要责任方，并加强了对违法行为的处罚。擅自摘除器官的行为的监禁期由5年增至10年，罚款由一万印度卢比提高至20万印度卢比。未经委员会允许摘除器官的首次犯罪，吊销执照的期限由2年增加至3年。对于商业交易器官和伪造文件的行为，监禁时间从2-7年提升至5-10年，罚款从一万至两万印度卢比调整为20万至100万印度卢比。修订法案还明确规定外国患者只能从近亲捐献者处获得器官，并必须获得授权委员会的批准。即便外国人自带器官捐赠者，也需提交其本国使馆出具的无商业目的声明。
2014年颁布的《人体器官和组织移植规则》也进一步明确了法律执行的细节。例如规定了所有活体捐献和移植的程序，并为不同类型的捐献（如活体捐献、遗体捐献）设计了12种不同的同意书。活体捐献者和受赠者在授权委员会的面试中，必须宣誓没有任何金钱或利益交换，所有声明都需要进行录像，以作为移植委员会审核的证据。
2016年新德里警方逮捕涉嫌通过诈骗进行器官交易的罪犯图源：MediaIndia
修订后的法律短期内确实遏制了一部分非法交易，但在多个层面依然面临挑战：印度的器官黑市涉及多个周边国家，面临跨州和跨国执法的复杂挑战。这些问题使得监管机构难以有效打击跨境器官交易，进一步助长了非法市场的蔓延。虽然国际范围内开展了一系列集体行动，如《伊斯坦布尔关于器官贩卖和器官移植旅游的宣言》，并将器官贩卖纳入打击人口贩卖的法律框架之下，但这些措施效果仍然有限。其次，虽然罚款有所上涨，但与黑市中所获得的利益相比仍九牛一毛，无法有效威慑犯罪者。
另外，虽然印度政府采取了系统性措施，例如在全国范围内推动遗体器官捐赠计划，扩大供体来源，及早筛查慢性肾病患者，防止其发展为终末期肾病，以减少对器官移植的需求，但是最基础的公众普法工作仍然没有到位。数据报告方面也存在严重缺陷，特别是医院和各州在线向国家登记处录入信息方面，这削弱了有效监测和规范器官移植活动的努力。印度的系统性腐败也是原因之一，不仅涉及到医生、实验室和医院管理人员的腐败，还涉及对委员会监管流程的侵蚀，使得违法行为难以曝光。
一幅反映印度医疗体系腐败的讽刺漫画。
图源：India News
三、解决方案
（一）器官交易合法化
鉴于非法市场的弊病，一些学者和政策制定者提出，将器官交易合法化可能是解决这些问题的一种方法。合法化器官交易可以通过设立透明的市场来增加可用器官的供给，从而满足日益增长的需求。并且，在合法化的框架下，可以建立有效的监管，确保供体在知情的情况下自愿捐献，获得合理的补偿和专业的医疗照护，从而加强对捐献者的保护。
但反对意见也指出，根本上，人体器官是否适合用市场机制进行分配，涉及深刻的伦理和道德问题。这一观点认为，允许器官买卖不仅与人类的尊严相悖，还可能导致弱势群体陷入一种快速而有害的“致富”幻想。即使在合法化的框架下，确保真正的“知情同意”依旧是一项巨大的挑战，尤其是对于那些教育水平较低的群体而言。若存在价差，黑市依然难以根除。此外，器官买卖的性质与出卖劳动力显著不同，前者是一条不可逆的“绝路”，许多实例表明，出售器官的结果往往是进一步加剧贫困。
（二）转换器官捐献模式
此外，印度采用的是“选择加入”（Opt-in）的器官捐献模式。一些专家提议改为“选择退出”（Opt-out）模式，即默认所有公民同意在死后捐献器官，除非明确表示反对。印度多器官摘取援助网络（MOHAN Foundation）的研究表明，这以做法可能使器官供应增加25-30%。西班牙等采用此模式的国家已证明其有效性，简化了遗体器官捐献的流程，避免因家属犹豫不决而错过器官摘取的窗口，并且可能促进器官捐献成为一种社会规范。
但是，批评者认为，在推定同意的政策环境中，个体要充分行使自主权需要更多的条件。例如，过渡到选择退出系统需要建立完善的登记系统，以确保个人捐献意愿的准确记录。此外，公众教育计划的实施同样面临挑战，尽管法律规定了“推定同意”，但许多西班牙人对该政策的理解并不全面。考虑到印度人口的多元化及其丰富的文化和宗教信仰，这一转变必须以文化敏感的方式处理与器官捐赠相关的问题。在印度这样的经济欠发达国家，选择退出模式可能难以公平实施，弱势群体面临着更大的“被自愿”的风险，导致资源流向富人，进而加剧社会不平等。
因此，尽管合法化和模式转换的提议都旨在缓解器官短缺问题，但在执行这些方案时必须充分考虑伦理、文化和社会公平等多重因素，确保任何措施都不会进一步伤害弱势群体。
（三）可供考虑的辅助措施
生物科技的发展也给器官短缺带来了新的希望，例如正在进行的人造肾和异种移植的研究。其中，异种移植在2024年取得了突破性进展，已经在全球范围内完成了数例手术，有机会从根本上改变器官移植的实践。
另外，针对印度的现状，教育和宣传尤为重要。通过广泛的公众教育活动，可以提升社会对器官捐赠的认知和对非法交易危害的理解。此外，长期而言，建立完善的社会保障网络也非常必要，以确保赤贫家庭不会陷入困境，进而有效减轻他们在器官捐赠决策中的经济压力。
民间机构宣传如何避免被器官移植骗局欺骗
图源：Milaap
四、结语
印度的情况实际上代表了国际整体商业器官流动的地理和社会经济模式，器官从南方国家流向北方国家，从东方国家流向西方国家，从社会地位低下、经济困难的群体流向更富裕的人群。这种交易将人体器官商品化，使之成为一种可以从社会最弱势群体中获取的资源，导致人们从穷人、医学知识匮乏者、流离失所者和处于绝望境地的人群中寻找器官供体。这些交易可能包括表面上的自愿合同，但实际上往往涉及胁迫和剥削。
印度的肾脏黑市现象反映了深层次的社会经济问题，尤其是在贫困和医疗资源不均的背景下。尽管《人体器官移植法》以及后续的法律规定旨在遏制器官交易，但由于执法力度不足、法律漏洞及社会结构的复杂性，这一黑暗市场依然存在，导致无数弱势群体成为牺牲品。值得关注的是，在经济差距和器官需求的双重压力下，这类黑市交易往往跨越国界，不仅吸引了来自发达国家的器官接受者，还从更贫困的国家招募器官提供者，形成全球性的问题。
悲观点看，只要供需失衡和经济压力持续存在，黑市或许很难根除。但是更加全面的社会政策、教育和支持措施，以及更具效力的跨国合作，或许能在一定程度上减缓或限制黑市的影响。我们期待器官移植的未来建立在尊重生命与尊严的基础之上，真正实现医学技术的进步与人道主义精神的结合。
编辑：郭紫馨
责编：邹明蓁