PICC 导管脱出 8 cm，还能输注化疗药物吗？
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有长期留置、避免反复穿刺、减少药物外渗引起的局部组织损伤和有效保护外周血管等优点，最初仅供肿瘤患者化疗使用，目前已扩展到胃肠外营养、早产儿输液和抗生素治疗等专业领域。近日，有同行与笔者探讨一个问题：一患者因治疗需要留置了 PICC，体内导管深度 43 cm，在其他医院更换敷贴以后，导管脱出来 8 cm，这种情况下还可以给病人输注化疗药物吗？PICC 导管留置的关键在于导管尖端位置，尖端位置正确是导管使用安全的重要保障，其位置与堵管、化学性静脉炎、血栓、心律失常等并发症密切相关。当 PICC 导管脱出 8 cm 时，其尖端位置已经外移，可能不在上腔静脉内，需要拍 X 片确认导管尖端位置。如果导管尖端在锁骨下静脉，该导管不再适宜长期输注腐蚀性较大的化疗药物。就该患者而言，笔者会评估一下化疗方案，本次化疗先给予输注，后续能否继续输注，需结合化疗周期、药物特性等综合评估，再向患者做好解释说明。胸部 X 线定位是导管尖端定位的「金标准」。国内学者认为，导管尖端理想位置为上腔静脉中下 1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方 1～2 cm。2016 版 INS 指南中推荐，对于成人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端位置为上腔静脉与右心房的连接处（CAJ）（相当于胸部 X 线摄片提示后肋第 7～8 肋上缘），但是不能进入右心房或右心室。由于不能在 X 线片上观察到 CAJ，临床中通过胸椎、肋骨、气管隆突等影像解剖结构对 PICC 尖端进行定位，但是各医院定位标志和判断标准并不统一。1. 前后肋：以尖端位于第 3～4 前肋间或第 7～8 后肋间作为最佳位置。前肋以软骨与胸骨柄相连，胸片上只能辨别前肋的远端，随着呼吸运动上下浮动，与水平面形成不同的角度。因此，临床以后肋作为定位标志居多。2. 胸椎椎体：以尖端到达第 6～7 胸椎作为最佳位置，且观察者之间不存在视差。3. 气管隆突：气管隆突与心血管纵隔处于同一个平面，与右心房的位置相对固定，可避免视差造成误判，在胸片质量较差的情况下也可辨别。有研究经胸部 X 线及 CT 发现，气管隆突距 CAJ 平均 2.2 个胸椎体，平均（4.2±1.1）cm。文献报道，有采用隆突下 2 个胸椎体作为最佳尖端位置的标准，也有认为隆突下 3 cm 为最佳位置。除了胸部 X 线定位法，目前，各种新型 PICC 尖端定位方法层出不穷，并被逐步应用于临床，但每种定位方法均各有利弊，理想的 PICC 尖端定方法应该是既能在置管过程中对导管尖端走向进行实时监测，又能在尖端到达指定位置时进行精准定位，同时还要兼顾成本效益、患者体质、操作条件等因素，这也是 PICC 尖端定位系统未来的研究方向。导致导管尖端位置不在上腔静脉内，也就是 PICC 尖端异位。在实际置管工作中，导管尖端并不能 100% 达到理想位置，有研究报道导管尖端异位发生率为 6.7%～34.2%。导管尖端位置过深会引起心悸、心律失常等不适；过浅容易使导管尖端异位、增加血栓发生率等，因此导管尖端位置与能否安全留置有着重要关系。如何使导管尖端到达最佳位置成为近年来的研究热点。2023-03-22，经右上肢肘正中静脉置入 PICC，导管留置于体内的长度是 50 cm。术后胸片定位提示导管头端位于第 9 后肋水平下缘。根据胸片定位，后将导管拔出 5 cm，使体内导管留置长度 45 cm，体外长度 5 cm。2023-05-10，入院评估时发现敷贴上标记的导管体内长度为 48 cm。为此，予更换敷贴一次，将导管往外拔出 3 cm，是体内留置长度为 45 cm。外用 IV3000 透明薄膜敷料固定，延长管部分用高举平台法固定。患者，男性，70 岁。恶性肿瘤。2023-02-09 经右上肢静脉置入 PICC，术后胸片提示导管尖端位于第 7 后肋水平。2023-03-02 的维护记录本上，体内导管留置长度为 34 cm，且导管回抽时无回血。2023-04-20 维护时，见体内导管留置长度仅为 30 cm，回抽无回血，但输注尚通畅，予继续保留。2023-05-11 再入院时，拍胸片提示导管尖端平第 4 后肋水平。为安全起见，予拔除 PICC。患者后续化疗经颈内 CVC 输注。导管脱出体外部分小于 5 cm，需拍摄胸部 X 片，确认导管尖端位置，如提示其尖端仍在上腔静脉内，抽回血通畅，则导管仍可正常使用。处理方法：对于前端开口的导管，可将脱出体外部分的导管盘曲，并在敷贴下固定。导管脱出体外部分在 5～10 cm，需拍摄胸部 X 片，如提示导管尖端在锁骨下静脉，则可作为中等长度导管使用。因导管尖端未在上腔静脉内，血流量变小，导管容易发生血栓，需加强观察，及时发现导管相关性血栓等并发症。处理方法：可将脱出部分盘曲并在敷贴下固定，但该导管不再适宜长期输注腐蚀性较大的化疗药物。导管脱出体外 11～20 cm 或全部脱出，需拍摄胸部 X 片，确认导管尖端位置。（1）如提示导管尖端位于外周静脉，则需结合患者目前用药方案，并征求主管医生和患者及家属意见后，再决定是否继续保留导管。如继续保留，可修剪外露端导管后更换连接器，当中长导管使用。值得注意的是，只可输注普通药物，禁止输注腐蚀性药物。因为易引起穿刺侧上肢疼痛、肿胀、穿刺部位渗液、静脉炎等，导管相关性血栓风险进一步增加，建议尽早拔除导管。（2）如导管全部脱出，嘱患者勿惊慌，彻底消毒穿刺点立即覆盖无菌敷料按压 5 分钟以上，嘱患者 24 小时后可取下敷料。[1] 张秋阳，刘慧宇，等.PICC 尖端定位方法及异位相关因素的研究进展. 中华现代护理杂志，2022，28（29）.[2] 王静，林梅，等. 两种 PICC 导管尖端定位方法的临床对照研究. 中华现代护理杂志，2018，24（3）.[3] 张加乐，江榕，等. 识别 PICC 尖端异位方法的研究进展. 中华重症医学电子杂志，2019，5（4）.[4] 饶湘，李珍.PICC 导管意外脱出，可能是这 4 大原因. 丁香护士，2022-09-26.