乳腺癌新视角：揭秘ER-low和HER2-low亚型的诊断与治疗挑战

医学界

2024-11-26 19:01医学界官方账号

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划重点

01ER-low和HER2-low乳腺癌亚型的出现挑战了传统诊疗模式，需要病理学家和肿瘤学家紧密合作以实现精准诊断和个体化治疗。

02ER-low乳腺癌在生物学行为、治疗响应和预后结果上展现出独特性，但目前对其诊断和治疗仍存在争议。

03由于HER2-low乳腺癌的诊断方法变异性和敏感性，需要开发更精确的检测工具，如数字病理学和AI。

04为此，未来的研究应聚焦于这些亚型的生物学机制和个体化治疗方案的开发，以确保患者得到准确的识别以及最优化的治疗。

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ER-low和HER2-low乳腺癌亚型的出现正在改变传统诊疗模式，需要病理学家和肿瘤学家紧密合作以实现精准诊断和个体化治疗。







在乳腺癌诊治领域，ER-low和HER2-low亚型作为一种新兴的分类，正挑战着传统的诊断和治疗模式。这些亚型不仅在生物学行为、治疗响应和预后结果上展现出独特性，而且由于其低水平的生物标志物表达，使得精确诊断和个体化治疗决策变得尤为迫切。随着对这些复杂亚型认识的深入，病理学家和肿瘤学家之间的合作变得至关重要，以确保患者能够接受最合适的治疗，并由此改善生存预后。近期发表的一篇综述[1]阐述了当前关于ER-low和HER2-low乳腺癌的认识，并聚焦于识别这些亚型的挑战、治疗的临床意义及未来临床管理的方向等，现将相关内容梳理如下，以飨读者。



ER-low乳腺癌：争议和治疗方法




  • 诊断挑战


ER-low乳腺癌表现为肿瘤中ER仅在1%至10%的侵袭性肿瘤细胞中表达[2]，这一亚型在乳腺癌分类中具有挑战性。传统上，乳腺癌根据ER状态分类，ER阳性肿瘤预后较好，对内分泌治疗敏感性较高，而ER阴性肿瘤则更具侵袭性，对内分泌治疗不敏感。大多数乳腺癌中ER表达呈现双峰分布，要么肿瘤细胞无染色现象，要么绝大多数细胞呈现染色状态。但ER-low乳腺癌大约占所有乳腺癌的2%至5%[1]，其生物学特性介于两者之间，这为临床治疗带来了难题。ER-low乳腺癌的研究相对较新，这得益于对乳腺癌生物学理解的进步和免疫组织化学检测方法的改进。因诊断技术的局限性和病理学家判读的差异所造成的ER-low肿瘤检测的不一致性，可能影响临床决策和治疗预后。鉴于这些肿瘤既非典型的ER阳性病例，也非完全缺乏ER表达，其生物学行为不可预测。当前指南建议将ER-low乳腺癌视为ER阳性癌症进行治疗，包括使用辅助内分泌治疗，但其异质性和治疗反应差异使得这一方法的有效性和适用性仍存在争议。


  • 临床意义


ER-low乳腺癌治疗中的核心争议之一是关于辅助内分泌治疗的使用。作为ER阳性乳腺癌治疗的基石，辅助内分泌治疗旨在降低疾病复发风险并提高患者生存率。然而，在ER-low乳腺癌的治疗中，辅助内分泌治疗的获益并非明确无疑。

尽管ER-low乳腺癌患者有资格接受辅助内分泌治疗，但相关研究表明，辅助内分泌治疗在ER-low患者中的效果存在争议。这导致医学界对于是否应为所有ER-low乳腺癌患者常规推荐辅助内分泌治疗存在不确定性。Mayo诊所曾揭示，未接受辅助内分泌治疗而接受化疗的ER-low乳腺癌患者与接受辅助内分泌治疗的患者相比，总体生存率（OS）显著较差。这一发现表明，即使对于ER-low乳腺癌患者，辅助内分泌治疗也可能带来生存改善。然而，这种治疗获益似乎不如在ER表达水平较高的患者中显著，这引发了关于辅助内分泌治疗在ER-low乳腺癌患者中成本效益和治疗影响的进一步讨论。

鉴于ER-low乳腺癌的异质性，管理这一亚组的挑战依然巨大。与典型的ER阳性或ER阴性乳腺癌不同，ER-low肿瘤对标准治疗的反应并不一致，这使得预测哪些患者将从诸如辅助内分泌治疗中获益变得尤为困难。因此，治疗决策不仅应基于ER状态，还应综合考虑肿瘤生物学、患者特征和潜在的生物标志物等其他因素。

最新研究探索了将ER-low肿瘤作为三阴性乳腺癌（TNBC）进行治疗的可能性。其中，帕博利珠单抗在ER-low患者中显示出了疗效。此外，大样本研究也显示，TNBC和以类似方式治疗的ER-low患者之间在疗效上没有显著差异。这些发现表明，某些ER-low肿瘤可能从更常用于TNBC的治疗策略中获益。然而，这些治疗方法仍需进一步完善和研究。

尽管当前治疗指南建议像针对ER阳性肿瘤一样治疗ER-low乳腺癌，但这一建议可能需要根据新出现的证据进行重新评估。并且越来越多的共识认为，ER-low乳腺癌在临床和生物学上更类似于TNBC。因此，当前研究正致力于发掘能够更有效地预测ER-low患者对辅助内分泌治疗应答的补充性或替代性生物标志物。这些生物标志物可能源自遗传、分子或免疫学领域，它们能够更加精准的确定哪些患者最有可能从内分泌治疗中获益。

此外，针对ER-low肿瘤独特生物学的治疗策略也备受关注。这些治疗策略可能为ER-low乳腺癌患者提供更有效的治疗选择，以减少对辅助内分泌治疗的依赖，并最小化不良反应的风险。随着这些治疗策略的发展，ER-low乳腺癌的管理将取得重大进展。



HER2-low乳腺癌：诊断和临床意义




  • 诊断挑战


HER2表达乳腺癌约占所有乳腺癌的三分之二，尤其在ER阳性肿瘤中更为常见。长期以来，HER2-low乳腺癌未受到足够重视，因为既往诊断主要集中在识别HER2阳性肿瘤上。然而，随着T-DXd在晚期/转移性乳腺癌治疗中的应用，HER2-low的识别重新成为焦点，并凸显了重新评估诊断实践的必要性。

识别HER2-low乳腺癌面临的主要挑战在于现有检测方法的变异性和敏感性。HER2免疫组织化学（IHC）技术通常用于检测高水平的HER2蛋白表达，因为这在区分HER2阳性和HER2阴性肿瘤中具有显著的临床意义。然而，IHC在识别HER2-low时可能不够可靠。实验室间检测的差异性受到多种因素影响，包括检测类型和样本前处理条件，如组织固定和抗原修复方法。这些微小差异可能导致HER2染色强度的显著变化，进而影响HER2-low肿瘤的识别结果。特别是0和1+的IHC评分区分极具挑战性，因为它依赖于病理学家对微弱和不完整膜染色的主观判断。此外，HER2-low乳腺癌中常见的肿瘤内异质性进一步复杂化了HER2状态的准确分类。

研究者正致力于开发更精确的诊断技术，特别是数字病理学和AI，以提高HER2检测的准确性和一致性。尽管如此，HER2-low检测的临床和分析验证仍需进一步研究。标准化HER2检测流程，包括明确的抗体克隆和检测系统指南，以及组织处理的标准化程序，是提高HER2-low乳腺癌检测准确性的关键。为确保实验室间的一致性，所有病理实验室应遵循2023年ASCO/CAP更新和2023年ESMO共识声明，以保证检测质量和报告的准确性。


  • 临床意义


尽管HER2-low乳腺癌的治疗已经改变了现有治疗格局，但HER2检测方法的变异性仍然是一个亟待解决的挑战。为了实现更精准的诊断，需要开发更为精确的检测工具。通过持续的研究、标准的制定以及专业教育，可以确保HER2-low乳腺癌患者得到准确的识别以及最优化的治疗。全球范围内的研究已经表明，在对病理学家进行为期4小时的虚拟培训后，其对HER2-low诊断的一致性得到了显著提升。具体而言，负一致性达到了91.1%，而正一致性则达到了89.2%[3]。



总结


本文强调了HER2-low和ER-low乳腺癌亚型对传统乳腺癌分类的挑战，以及它们在诊断和治疗上带来的新问题。这些亚型需要标准化的检测流程和个性化的治疗策略。未来的研究应聚焦于这些亚型的生物学机制和个体化治疗方案的开发。特别是对于ER-low乳腺癌，需要进一步的研究来优化治疗策略，包括识别可以预测患者对辅助内分泌治疗反应的新型生物标志物。此外，需要设计专门的临床试验来解决ER-low乳腺癌的治疗挑战。总之，HER2-low与ER-low乳腺癌属于极具挑战性的诊断类别，迫切需要更加精细化和个性化的临床治疗策略。通过深化对这两种乳腺癌亚型的认知，并据此调整相应的诊疗措施，我们期望能够为患者带来更大生存获益。


参考文献：

[1]Fusco N, Viale G. The "lows": Update on ER-low and HER2-low breast cancer. Breast. 2024 Oct 29;78:103831. 

[2]Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M, et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer: ASCO/CAP guideline update. J Clin Oncol 2020;38:1346–66. 

[3]Hempenius MA, Eenkhoorn MA, Høeg H, et al. Quantitative comparison of immunohistochemical HER2-low detection in an interlaboratory study. Histopathology 2024. 

审批编号：CN-147516    有效期至：2025-11-18

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