作者|甘芳容1，李孟亮2
单位|柳州市柳铁中心医院1.检验科，2.感染科
隐球菌病是人体吸入被隐球菌污染的尘土所引起的肺部或播散性感染性疾病。临床表现有肺炎、脑膜炎或由皮肤、骨骼或内脏受累出现相关症状。有荚膜的隐球菌在墨汁染色下极易辨别，如“夜空中的星”。本文分享一例隐球菌血行散播后并发隐球菌性脑膜炎，经过积极治疗后，患者康复出院。
1、现病史
患者男，65岁，自诉在无明显诱因下出现气促、心悸、手抖和阵发性咳嗽半月有余，偶有左上腹部隐痛。曾外院就诊，经治疗后好转出院，但期间时有气促、心悸再发。遂至我院就诊，门诊拟“气促、心悸查因”收入全科医学科住院。
起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便、小便正常，近期体重下降3kg。查体T36.3℃、P87次/min、R21次/min、Bp90/20mmHg，皮肤粘膜检查未见异常。
2、既往史
患者既往有高尿酸血症、内痔、HIV感染待确定病史。有高度白酒饮酒史40余年，2斤/次，每个月约10次，未戒。否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物过敏史；否认输血史。
3、辅助检查
入院查动态心电图，窦性心律、心房颤动伴快速心室率。胃肠镜检查可见慢性非萎缩性胃炎、乙状结肠以下炎症、内痔。入院第二日行胸部CT见双肺散在炎症、部分为增殖性纤维灶并左侧胸腔少量积液。
4、初步诊断
气促、心悸查因；社区获得性肺炎；双侧胸腔积液；高尿酸血症；HIV感染待确定。
5、实验室检查
血常规：白细胞4.6×10^9/L4，红细胞:3.83×10^12/L，PLT181×10^9/L，血红蛋白106.0g/L。
细胞亚群检测：总T淋巴细胞绝对数目:656.63/uL；辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目:38.59/uL，辅助/诱导T淋巴细胞百分比:5.08%。
生化和免疫：PBNP:720.80pg/mL;钙:1.95mmol/L;镁:0.73mmol/L;白蛋白:29.8g/L;球蛋白:38.1g/L，CRP21.61mg/L。梅毒螺旋体抗体（TPab-ELISA）阳性，人免疫缺陷病毒抗体待确定。结合外院和本院输血前四项以及淋巴细胞亚群结果，考虑艾滋病。
微生物检查：真菌1-3-β-D葡聚糖定量87.6pg/mL。考虑患者细胞免疫功能下降，可能合并血流感染风险，入院后即抽取双侧双瓶血培养（培养5d）和全血马尔尼菲篮状菌培养（培养15d）。
培养143.5h后，血马尔尼菲篮状菌瓶报阳，革兰染色可见真菌孢子，疑似隐球菌（图1），临床沟通高度怀疑隐球菌感染。询问患者，诉近两日感头痛、出冷汗、乏力，疑隐球菌性脑膜炎，当日行腰椎穿刺术了解脑脊液压力及性质，并行脑脊液涂片和隐球菌荚膜抗原检测。
图1 血培养革兰染色见真菌孢子，红色箭头所指为荚膜，白色所指为细丝样芽颈（油镜，x1000）
脑脊液墨汁涂片找到隐球菌（图2）；隐球菌荚膜抗原阳性，滴度1:1280。标本性状和菌落见图3。后血培养经质谱（AntoMS1000）鉴定为新生隐球菌，药敏结果见图4。
图2 脑脊液墨汁染色可见隐球菌（高倍镜，x400）
图3 标本性状（左）和菌落形态（上血平板，下真菌平板）
图4 血培养新生隐球菌药敏结果
6、诊疗经过
本病例为65岁老年患者且有艾滋病基础，此外有心律失常、胸腔积液、肺炎以及隐球菌性败血症、脑膜炎致颅内高压等疾病。
治疗上予美托洛尔控制心室率，阿托伐他汀钙片稳定斑块，头孢抗感染，氨溴索化痰，两性霉素B、氟胞嘧啶抗隐球菌，复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌，待抗隐球菌诱导期过后择期抗HIV治疗。患者病情较复杂，患者住院期间血常规、肝肾功能、脑脊液检测和用药时长结果见图5。
图5 患者血常规、肝肾功能和抗感染用药方案
患者住院期间送检三次痰培养，由于标本质量不佳（上皮细胞>25个/低倍镜视野），未培养出致病菌，治疗上仍以抗隐球菌为主。经一星期抗真菌感染治疗，入院第16日其肺部ct提示，较前（入院第二日）两肺病灶和胸腔积液略减少。
氟胞嘧啶治疗71天后（二次住院），尽管其右肺下叶背段及左肺下叶后基底段有新增病灶，但原肺内感染灶基本吸收，胸腔积液明显减少，治疗有效。其胸部CT治疗前后变化见图6。
图6 患者入院时、住院16日和经抗真菌药物治疗71日后胸部ct影像学变化
隐球菌自然界中广泛存在，鸽子是隐球菌的天然宿主，而家庭宠物（如猫、狗等）也可携带。该菌为酵母型真菌，不产生真/假菌丝，包括17个种和8个变种，人群普遍易感，其中对人致病的主要是新生隐球菌及其变种：新生变种，格特变种和格鲁比变种。
隐球菌有4种血清型（A~D型）：新生变种血清型为A、D型；格特变种为B、C型；格鲁比变种为A型。在组织中呈圆形或卵圆形，直径4~6μm，外周有宽厚荚膜，荚膜较菌体大1~3倍，折光性强，不易着色[1]。荚膜是其主要致病因子，非致病性隐球菌无荚膜。
隐球菌引起的感染，以脑膜炎多见，其次为肺隐球菌，也可在皮肤、长骨末端、关节、肝、脾、肾、前列腺及其他组织引起感染[2]。临床诊断需结合患者表现以及显微镜检查结果，再通过真菌培养或组织染色加以确认。
实验室病原菌的鉴定从传统培养发展到印度墨水再到隐球菌抗原检测以及PCR分子检测。其中，传统培养和墨汁负染灵敏度低，分子检测法费用昂贵，荚膜抗原检测则兼顾性能（灵敏度和特异度均＞90%）、时间和低价，已成为推荐的筛选方法。
抗原检测可兼容的标本类型包括，脑脊液、血清和血浆，以及手指末梢全血[3]。也可用于灌洗液检测，其特异度较好（99%），但灵敏度稍逊（约40%）[4]。
血流合并神经系统隐球菌感染的病例多为免疫力低下病人。对于非HIV感染者，隐球菌病可能与某些基础疾病有关，如红斑狼疮、结节病、白化病、淋巴瘤以及接受肿瘤坏死因子抑制剂治疗等。
本例患者为艾滋病患者，淋巴细胞亚群分类发现CD4细胞减少，血流感染先于脑膜炎症状前出现（住院7日后出现症状，考虑经血感染导致）。后脑脊液墨汁染色发现隐球菌（量少，偶见），但培养阴性，考虑菌量较少导致。
隐球菌性脑膜炎在部分地区致死率可高达55%。而本例患者因及早发现，病原体明确，在积极抗菌治疗后，好转出院。出院后一月复查CD4+T淋巴细胞升至135.48/uL（原38.59/uL）。
文献报道[3]，在脑膜炎症状出现前数周至数月的血液中可检测到隐球菌抗原，其滴度可预测脑膜炎和死亡率，滴度≥1：1280时，对中枢神经系统感染的预测率几乎达100%。因此，在患者出现脑膜症状前，可通过血清隐球菌抗原滴度来预测其脑膜感染风险，阳性可及早提示临床用药，减少漏诊。
本例患者脑脊液隐球菌荚膜抗原滴度高达1:1280。作为指南的推荐检查方法[5]，隐球菌荚膜抗原法也具有局限性。类风湿因子阳性者、结核性脑膜炎及系统性红斑狼疮患者均可能出现假阳性，但滴度一般不超过1∶8。
尽管滴度的高低可预示疾病的严重程度，但抗原阳性却不可作为疾病治愈的标准，因死亡的隐球菌菌体也可持续释放出荚膜多糖抗原，而机体清除此抗原较慢，即使在有效治疗数月后，抗原检测仍可能为阳性。因此，临床常结合脑脊液中葡萄糖、蛋白、氯化物白细胞计数以及培养阴性作为治疗成功的观测指标。
临床上，隐球菌感染患者多有鸽子接触史，因吸入被隐球菌污染的鸽粪或空气而感染。而患者已出院，因而未能进一步追问其相关暴露史。
本例患者，临床考虑肺隐球菌感染可能性大，但多次痰培养均未检出隐球菌，一方面是标本留取不佳导致；另一方面，肺隐球菌感染多为深部真菌感染，不易随痰排出，因此痰培养检出率较低（<25%）[6]。
本例患者经抗隐球菌治疗后，其胸部ct显示炎症灶吸收良好（图6），治疗有效，也进一步表明感染灶极可能为隐球菌。
菌落形态上，隐球菌和白色念珠菌以及光滑念珠菌等酵母型真菌相似，难以鉴别，因此有念珠菌定植部位的标本（如痰、灌洗液等）是否存在漏检？
而经染色后，有荚膜的隐球菌区别于其它念珠菌的地方有二，其一是宽厚荚膜不易着色，因此显微镜微调可见隐约荚膜；其二，其出芽的芽颈极细，似“藕断丝连”。然而，对于无荚膜的隐球菌，我们只能通过其细芽颈进行初步鉴别。
本案例中，我们在血培养涂片中发现真菌孢子，结合该菌形态，在报告危急值时提示临床高度怀疑为隐球菌，较质谱鉴定二级报告提前了一天！可见微生物工作者基础扎实是必要的，本次病例临床沟通中，我们也做到了让难言之“隐”变得有话可说。
参考文献
[1] 刘运德,楼永良.临床微生物学检验技术[J].人民卫生出版社,2015: p276.
[2] WILLIAMSONP R, JARVIS J N, PANACKAL A A, et al. Cryptococcal meningitis:epidemiology, immunology, diagnosis and therapy [J]. Nature reviewsNeurology, 2017, 13(1): 13-24.
[3] RAJASINGHAMR, WAKE R M, BEYENE T, et al. Cryptococcal Meningitis Diagnostics andScreening in the Era of Point-of-Care Laboratory Testing [J]. Journalof clinical microbiology, 2019, 57(1).
[4] SENGHORY, GUITARD J, ANGOULVANT A, et al. Cryptococcal antigen detection inbroncho-alveolar lavage fluid [J]. Medical mycology, 2018, 56(6):774-777.
[5] 中华医学会感染病学分会.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2018, 36:(4)：193-199.
[6] 韩文雅,周阳煜,王梅芳.肺隐球菌病临床诊疗进展[J].中国防痨杂志2024,46(7): 830-838.