10月25日，上海一女子因患系统性红斑狼疮，后因各种原因导致疾病控制不佳，最终导致肾衰竭，需要常年透析维持生命，最终赴瑞士接受安乐死。
10月29日，葛兰素史克（GSK）与恩沐生物达成最新协议，将以高达8.5亿美元的总金额，从恩沐生物收购一种名为CMG1A46的新药，而GSK表示这款新药或将成为破解红斑狼疮这一顽疾的关键。
11月5日，邦耀生物宣布，其开发的“靶向CD19非病毒PD1定点整合CAR-T细胞注射液”的临床试验申请（IND）获得中国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）批准，适应证恰好就是“中度或重度难治性系统性红斑狼疮（SLE）”
短短半月，一边是患者选择毅然赴死，一边是药企加速推进新药上市，系统性红斑狼疮（简称SLE）领域为何会出现如此戏剧性的一幕？
更关键的是，现阶段的SLE治疗究竟是怎样的格局，临床上迫切的临床需求是什么？哪些突破性创新疗法将在未来阻止更多悲剧的发生？
不死的癌症
SLE并非无药可救
所谓系统性红斑狼疮，其发病机制复杂、临床表现多样，目前其发病机制尚未完全阐明，是自免系统疾病中较突出的疾病类型，突出表现为自身免疫性炎症，血清中出现以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累，一般情况下，SLE好发于育龄期女性，亚洲地区患病率约为2.5~9.9/10万。
治疗方面，虽然目前仍没有明确有效的根治方法，临床上仍以控制SLE疾病活动，改善临床症状，缓解疾病或达到最低疾病活动度为主要目的，但随着科学家对SLE的研究深入，其治疗方式也从最初的部分缓解，逐渐实现了如今的完全缓解。
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而根据药物作用机制，SLE的药物治疗则又可以分为抗炎治疗、免疫抑制治疗与靶向治疗三个主要方向：
抗炎治疗：通常情况下，作为贯穿了SLE整个病程的基本用药，代表药物有非甾体抗炎药、羟氯喹与糖皮质激素，其中羟氯喹之类的抗疟药，作为核心用药原则通常建议患者优先使用，而当病情控制不佳后再逐渐加入激素治疗，其中糖皮质激素作为临床一线用药，能有效抑制结缔组织水平的提升，并且能够调控组胺物质水平，是现阶段SLE治疗中最重要的药物。
免疫抑制治疗：其主要是通过抑制机体异常免疫表达来控制体内细胞及体液免疫应答，减轻组织免疫损伤，机制上主要包括清除致敏淋巴细胞、清除机体异常免疫反应中的淋巴细胞、清除非特异炎症中的非淋巴样细胞和抑制残存的淋巴样细胞的功能，代表药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
生物靶向制剂：作为近年来迅速发展的治疗方式，其核心机制主要包括抑制B和T淋巴细胞的活化，阻断免疫细胞间的相互作用，以及抑制细胞因子的产生等，相较其他疗法，其特点在于可作用于特定的病变部位，通过增加目标局部的药物浓度来减轻药物对正常组织和细胞的毒性作用，也提高了治疗的特异性。
原则上来讲，SLE无论过去还是未来，其都并非一款绝对意义上的绝症，只是其特殊的致病机制所导致的治疗困难，且因为现阶段治疗药物普遍存在的较强的副作用，严重影响了患者的生存质量，因此目前SLE治疗上正在逐渐由抗炎与免疫抑制剂向靶向抑制剂演变。
因此，以“激素替代”为方向新药研发也在稳步进行中，成为众多药企争相角逐的战场。
研发火热
SLE在研新药活跃
据研究资料显示，近年来随着越来越多SLE发病机制的关键通路被揭示，如T、B淋巴细胞受体信号通路、细胞因子JAK-STAT信号通路、Toll样受体信号通路等，显著推动了多种靶向治疗如生物制剂、小分子制剂、miRNA类似物以及基因工程T细胞免疫疗法在SLE中的开发及临床应用，目前全球范围内已有多款治疗SLE药物出现。
据不完全统计，截至目前，全球共有279条在研管线用于治疗系统性红斑狼疮适应症，其中活跃管线（近3年有研究进展）共有180余条，占比62%，高于创新药领域平均活跃占比，充分显示了全球新药对SLE领域的研发热情。
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而从在研SLE新药的临床阶段来看，处于临床II期的管线数量最多，共计88款（活跃管线61款）；其次是临床I期，共有80款（活跃管线56款）；而临床III期，全球虽仅有21款药物进入该阶段，但其活跃管线比例却明显更高，有18款药物活跃。
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百花齐放
SLE疗法迭代迅速
现阶段SLE治疗的追求并非一味要求“根治”，通常情况下寻求更合理、更低副作用的方式实现症状的“完全缓解”才是根本，因此SLE的在研新药主要围绕“激素替代”四个字进行。
而根据SLE在研新药的技术类型，目前大致可分为小分子口服药、单抗、双抗、CGT等几类。
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其中小分子药物在研管线占比最高，单抗药物发展最快，双抗与CGT疗法期望值最高，而三者也分别代表SLE治疗的过去、现在与未来。
过去：小分子口服药
小分子新药的最大优势在于其可口服、合成工艺简单、生物利用度高，因此SLE新药研发的早期大多都是围绕小分子药物进行。
发展至今，小分子SLE在研新药的构成已相当复杂，既有新一代糖皮质激素“甲泼尼龙琥珀酸钠 ”已处于注册申请阶段，也有氘可来昔替尼 、乌帕替尼、奥布替尼等小分子靶向药进入临床阶段，而总体来看，由于小分子新药选择性作用于细胞表面分子或细胞内信号转导途径中的某些信号分子来缓解病情的方式成为现实，SLE小分子在研新药也逐渐迈入了“靶向治疗”时代。
目前，SLE的靶向治疗可主要分为激酶抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、促细胞凋亡的抑制剂与其他四大类，其中以JAK抑制剂与BTK抑制剂为主的激酶抑制剂，在所有在研管线中占比最大。
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JAK抑制剂：为细胞内非受体型蛋白酪氨酸激酶，包括JAK1、JAK2、JAK3、TYK2四个成员，其抑制剂能够抑制Janus 激酶信号传导及转录激活蛋白（JAK-STAT）通路，影响细胞因子的信号转导，从而减少异常免疫反应，其在SLE治疗中时有新进展。研究较靠前的管线有BMS的氘可来昔替尼、艾伯维的乌帕替尼、礼来的巴瑞替尼；国内企业相关管线则有石药欧意的SYHX-1901、爱科诺生物的AC-201、恒瑞医药的硫酸艾玛昔替尼等。
BTK抑制剂：为B细胞受体信号通路中的关键激酶，生理情况下，BTK参与调节B细胞成熟、增殖、分化、凋亡、细胞迁移等过程。其抑制剂能够减少B细胞及固有免疫细胞的活化，进而调控异常免疫反应。该抑制剂也是SLE在研小分子靶向药物中的主要方向，目前研究靠前主要有诺诚健华的奥布替尼、基因泰克的非卢替尼、默克的依伏替尼、BMS的伯来布替尼。
现在：单抗类药物
在越来越多SLE发病机制的关键通路被揭示的过程中，除了小分子靶向制剂发展迅速外，靶向单抗也是目前最受期待的创新疗法之一。
其中B、T淋巴细胞受体与细胞因子信号通路在SLE抗体药物研发应用中最频繁，是目前靶向治疗研究的最主要方向，目前针对这些关键细胞/通路开发的单抗类药物约30余种，比如熟知的贝利尤单抗、泰它西普、阿尼鲁单抗等，另外还有多种靶向单抗已取得突破性成果。
表1. 部分活跃SLE单抗靶向疗法及分类（点击查看大图）
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从数据上来看，生物制剂在SLE 治疗中的地位正在逐渐提高，其作用直接、副作用更小等特点也导致靶向抗体药物等生物制剂在系统性红斑狼疮治疗中发挥着越来越重要的作用。细节上，在靶向单抗领域，靶向B淋巴细胞方向的在研药物数量明显高于企业几者，这主要源于B细胞更直接参与SLE系统性器官损伤的自身免疫致病过程，是引起自身抗体产生和免疫复合物在脏器沉积、激活补体导致器官功能进行性损伤的重要原因。
不过，现阶段的靶向抗体药物并非已经足够完美，其在有效性方面仍存在不少问题，多数只能短时间内缓解患者的症状，因此SLE靶向单抗药物的主要研究方向仍是寻找疗效更显著、更持久的方法。此外，由于SLE存在多种细胞/通路异常且交互关联，未来多靶点联合治疗、治疗性抗体的细胞内递送突破或可为领域带来新的机遇。
未来：双抗、CGT
现如今，双抗在自免领域的研究越来越受关注，目前已取得不少前期成果，靶向B细胞和浆细胞是治疗多种自身免疫疾病的关键策略，相较上述靶向单抗药物而言，其具有更强特异性结合、更低不良反应、更低药物剂量、更性价比生产成本等多种优势。
目前来看，双抗成为继单抗药物之后，SLE患者全新的治疗选择。
据不完全统计，目前全球活跃的SLE双/三抗在研管线数量不多，也尚无任何一款治疗系统性红斑狼疮的双/三抗获批上市，目前SLE双抗疗法的最高临床阶段仅位于临床II期，预计短期内仍将处于来持续探索阶段。
表2.部分“活跃”SLE双/三特异性抗体在研管线（点击查看大图）
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其中，贝林妥欧单抗与MGD-010两款新药的临床进展最快，均处于临床II期，前者作为全球第一个批准的双特异性T细胞衔接器药物，自2014年获得FDA批准用于治疗复发/难治性急性淋巴细胞白血病以来，其临床应用逐渐辐射，应用指征也在不断前移。
同时，Cullinan的CD19xCD3双特异性抗体CLN-978用于治疗中度至重度系统性红斑狼疮（SLE）患者的适应症近日也获FDA新药临床试验（IND）申请，也是首个在自身免疫性疾病中获得FDA批准IND的CD19 T细胞衔接器（TCE）。
另外，罗氏也拥有一款CD20/CD3双抗Mosunetuzumab，同时结合T细胞上的CD3和B细胞上的CD20，诱导T细胞靶向杀伤肿瘤细胞。其已经被纳入针对红斑性狼疮的1期临床试验，以评估其在该疾病中的安全性和有效性。该试验旨在评估Mosunetuzumab在SLE患者中的递增剂量的安全性和耐受性、药代动力学和药效学，并为后续研究的剂量选择提供依据。
除了双抗创新疗法，SLE新药的另一个未来趋势来源于CAR-T疗法。
早在2017年，首个CAR-T疗法获批用于治疗血液癌症之后，其关于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的适应症拓展就已开始。直到2022年《自然医学》发表了一篇关于CAR-T细胞疗法治疗系统性红斑狼疮的最新研究，再次激起了全球系统性红斑狼疮CAR-T细胞疗法的开发热潮。
之所以CAR-T疗法在SLE治疗领域拥有足够想象空间，其主要原因在于，研究过程中发现B细胞制备的CAR-T细胞，可以攻击患者的B细胞群体，以此减少B细胞对自身正常细胞的错误攻击，可使经治疗的患者B细胞水平迅速降至接近零，有害的自身抗核抗体急剧下降，这就表明靶向CD19阳性B细胞的CAR-T细胞对治疗系统性红斑狼疮是安全的，且可能具有优于目前已有疗法的疗效。
据不完全统计，全球已有超过20项关于SLE适应证的CAR-T疗法在研，目前最高适应症状态为临床II期，共有9个创新疗法，不仅有诺华、阿斯利康等全球医药巨头参与其中，更有药明巨诺、亘喜生物、明聚生物等国内创新biotech企业领衔，充分显示了全球生物医药公司对该疗法的巨大兴趣和信心。
表3.部分“活跃”SLE领域CAR-T在研管线
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而更值得注意的是，这些疗法中大多是靶向CD19阳性B细胞，少数靶向BCMA（B细胞成熟抗原）阳性的浆细胞，并且部分企业已经开始涉及同种异体通用型CAR-T，比如邦耀生物的BRL-301、瑞加美生物的RJMty19、恩瑞恺诺生物的KN-5501、Nkarta的NKX-019等。
表4.部分“活跃”SLE领域异体CAR-T在研管线
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不过，对于CAR-T疗法应用于SLE治疗方面来讲，通过异体技术解决患者可及性问题仅仅只是第一步，鉴于CAR - T细胞疗法在癌症患者身上有严重的副作用，导致致命的细胞因子释放综合征和神经毒性，因此系统性红斑狼疮的CAR-T细胞疗法副作用也是各个临床试验首先要关注的问题。从目前的早期临床试验结果来看，接受CAR - T细胞输注治疗的系统性红斑狼疮患者几乎没有出现细胞因子释放综合征、神经毒性或感染等严重副作用。
但仍不可否认，CAR-T疗法极有希望成为人类攻克SLE的关键点，也将是未来系统性红斑狼疮患者的重要治疗选择之一。
结语
显而易见，在面对SLE这一巨大的蓝海市场，海内外制药企业均在加速推进。
随着近年来越来越多关键通路被揭示，理想中的“激素替代”成为现实，靶向小分子药物、单抗、双抗与CAR-T疗法的出现也为患者提供了更多治疗期望。
并且，在SLE领域新药研究这个领域，明显可以看到更多中国biotech企业参与其中，且部分创新疗法的临床研究进度明显处于地位。
小分子口服药方面，虽然其中BMS、艾伯维、礼来、默克、辉瑞等MNC企业的布局较深，但同样不乏诺诚健华、石药欧意、正大天晴、恒瑞医药等制药强企深耕其中。
在单抗领域，其主要市场格局与小分子口服药相类似，仍多以MNC为研发中坚力量，但参与其中的国产企业性质却有所不同，多以天广实生物、康诺亚生物、智翔金泰、华博生物等创新biotech企业为主。
而在双/多抗与CAR-T领域，其市场格局却大有不同，MNC企业的集中程度大幅下降，且研发进度不再处于绝对的领导地位，反而是神州细胞、亿一生物、宜明昂科、药明巨诺、亘喜生物与明聚生物等biotech企业研发占领“高地”。
而很明显，以目前国内SLE新药研发的趋势来看，小分子、单抗等领域已不再是唯一的选择，中国biotech力量反而更集中于双/多抗、CAR-T等更新颖的市场领域。
未来，中国创新企业或真能借SLE如今“八仙过海，各显神通”趋势，完成对海外药企真正意义上的“赶超”。
来源：博药/头孢
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