最新进展！脑出血预后的出血量界值与血压管理的
2022年到2024年期间，脑出血（ICH）领域取得了一系列重要研究成果，其中不同部位ICH预后的出血量界值、急性期与远期的血压管理、氨甲环酸的再探索、抗栓相关ICH的治疗、血肿的评价及干预时机、蛛网膜下腔出血治疗都取得了新的进展。为了让临床医生更加了解2022—2024年国内外脑血管病研究领域的新进展，《神经时讯》特邀首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的赵性泉教授就“脑血管研究新进展2022—2024”这一主题进行分享。鉴于本文内容丰富，因此将其分为上、中、下三部分进行阐述。今天分享的上篇将探讨不同部位ICH预后的出血量界值以及急性期与远期血压管理的最新研究进展。
ICH的预后因其所在部位和出血量而异，且二者存在相互作用。不同体积的出血在不同部位可能造成截然不同的结局，例如小量丘脑出血可能是毁灭性的，而同样大小的额叶出血可能预后良好。所以，临床医生应该根据更加具体的出血解剖部位，并结合特定位置的出血量预测ICH预后。遗憾的是，目前缺乏精细化的预测不同部位ICH结局的血肿体积界值。以预测不同部位ICH结局的理想血肿体积界值为目的，回顾性分析2011年1月至2018年12月的533例ICH患者，这些患者来自香港大学的前瞻性卒中登记研究。现将其血肿部位分为脑叶、壳核/外囊、苍白球/内囊、丘脑、小脑、脑干等，计算出血体积。根据患者ICH 6个月后的临床结局与mRS评分，将其神经结局分为3种，①mRS 0~2，记作良好。②mRS 4~6，记作不良。③病死患者记作死亡。通过该研究，得到不同部位ICH结局的理想血肿体积界值，脑叶：48 ml；壳核/外囊：41 ml；内囊/苍白球：6 ml；丘脑：9.5 ml；小脑：22 ml；脑干：7.5 ml。得到结论，ICH的结局因位置——血肿大小的不同而不同，故临床医生在预测患者预后、通过ICH试验筛选患者时应考虑特定位置的出血体积界值。
在ICH的急性期，血压管理是影响患者预后的重要因素。研究显示，早期积极的降压治疗可以减少血肿的扩大，改善患者的临床结局。INTERACT-3研究首次获得了阳性结果，证实了在ICH发生后早期进行降压治疗的益处。此外，INTERACT-4研究正在探索在未明确区分出血或缺血的情况下，早期降压治疗的效果。综合随机对照试验（RCT）数据的汇总分析进一步提示，ICH早期降压能够为患者带来显著的临床获益。对于ICH的长期血压目标，目前的研究也在不断更新，以期为临床医生提供更为精确的血压管理指导。下文将为大家进行详细的讲解。
一项综合了多中心、前瞻性、终点盲法、阶梯楔形群组设计的RCT研究——INTERACT-3，旨在讨论早期强化降压方案和控制血糖、体温和凝血指标的目标导向集束化管理是否能改善急性自发性ICH患者的预后，首次获得了阳性结果。该研究采用了综合性管理模式，对患者进行4项核心干预，分别是：①早期强化降压，用药1 h内目标收缩压（SBP）<140mmHg（1mmHg=0.133kPa），目标130 mmHg。②控制血糖，无糖尿病目标6.1~7.8mmol/L，有糖尿病目标7.8~10 mmol/L。③控制体温，T<37.5℃。④抗凝逆转，1h内迅速逆转华法林相关抗凝出血，使得INR<1.5。对相关指标异常的患者进行强化治疗以保证1 h内达到治疗目标，所有治疗维持7d。试验结果表明降压治疗随机化后24 h内，综合内科治疗组收缩压达标更快，SBP与舒张压降压幅度更大；血糖控制方面综合内科治疗组血糖达标比例更高，达标时间更短，对照组与干预组24h血糖水平有轻微差异；体温控制、抗凝逆转及其他治疗干预效果无显著差异。得到结论，急性ICH患者在症状发生数小时内实施联合强化降压方案和其他生理指标控制的集束化管理可以改善患者功能结局。医院可将这种方法纳入临床实践，作为急性ICH积极管理的一部分。
INTERACT-4：
探索未鉴别出血/缺血时的早期降压效果
INTERACT-3的获益并未在单独评估降压有效性的临床试验中被证实。对于急性缺血性卒中，早期强化降压的效果更加不确定。两项探索急性卒中后数小时内院前降压的3期临床研究（RIGHT-2和MRASAP）显示院前使用硝酸甘油无效且对ICH亚组有害。在该背景下，INTERACT-4得以开展，该研究旨在探究未鉴别出血/缺血的急性脑卒中患者中，发病2h内于院前救护车上通过静脉注射乌拉地尔进行抗高血压治疗的安全性和有效性。NTERACT-4是一项综合了前瞻性、多中心、救护车递送、开放标签、盲法结局评估诸多特点的随机对照试验。试验最终纳入2404例患者，其中强化降压组1205例、标准降压组1199例。其中1041例（46.5%）最终诊断为出血性卒中。试验结果说明发病2h内强化降压对出血性卒中有益，对缺血性卒中有害，再次强调了“时间就是大脑”。
在ICH后将SBP降低至120~140mmHg的最佳时间窗尚无明确证据的背景下，本研究汇总了16项关于ICH急性期降压治疗的RCT研究结果，旨在探究将血压更早地控制在120~140mmHg是否与更好的临床结局相关。研究结论发表于Stroke杂志。研究结果表明，早期将SBP降至120~140mmHg与更低的不良功能预后风险（90~180 d，mRS 3~6）、更低的血肿扩大风险显著相关；达到目标血压的时间与不良功能预后的概率呈线性相关，时间越早，预后不良的概率越低。
当前美国心脏协会/美国卒中协会指南建议ICH幸存者的血压目标为<130/80mmHg。然而，关于更积极的血压目标是否能进一步减少出血复发及不良心脑血管事件，尚缺乏确凿证据。在此背景下，2023年1月的研究利用2项大型、正在进行的前瞻性研究数据，探究了ICH后将血压降低到当前建议的血压目标值以下是否与ICH复发和主要不良心脑血管事件的减少相关，且不会增加病死率。研究结果提示，与收缩压为120~129 mmHg者相比，收缩压<120mmHg者的复发性ICH和严重不良心脑血管事件风险更低。全因病死率和血管病死率没有显著差异。最终作者认为对于ICH幸存者，将收缩压控制在120mmHg以下可降低严重不良心脑血管事件的风险，而不增加病死率。
审稿专家｜首都医科大学附属北京天坛医院 赵性泉