规培临床技能：中心静脉置管术全攻略之并发症及防范措施（6）

常见并发症：

1.机械并发症(1–19%)：动脉损伤、气胸、血肿、血胸、导管不在位、心律失常、导丝栓塞、动静脉瘘；

2.感染(1.5–25%)：导管相关的血流感染、导管细菌定植、局部感染；

3.血栓(6.5–21.5%)：深静脉血栓、血管硬化、肺栓塞、气栓；

穿刺过程中，穿刺过深刺破心脏导致心包填塞的发生率未知，但是目前来说很少见。心包填塞的死亡率很高，可达到100%；目前使用的导管一般都是软头的，心包填塞的发生率更小了。

并发症相应的处理：

1.穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。

2.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。动脉损伤能够引起持续的出血、血肿、不适、动静脉瘘和假性动脉瘤。如果在穿刺之后，无法明确是否在动脉内，可连接换能器，查看监测的压力波形。

处理：立即拔出穿刺针，指压至少10min，否则易发生血肿。对于颈内静脉和股静脉来说，如果穿刺出现血肿和动脉损伤，压迫处理较为容易，但是锁骨下静脉压迫较困难。如果动脉已经被扩张开，导管已经置入，这种情况下可以将导管置保留，然后寻求血管外科医生或介入科医生的帮助。

3.气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。

（1） 原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘连。③穿刺点过低。

（2） 临床表现：①一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。②呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸部 X 线或胸部 CT 确诊。

（3）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。

4.空气栓塞：少见，但可致命。

（1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。

（2）诊断：①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声检查有助于诊断。③应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。

（3）处理：①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持， 高浓度吸氧。

5.感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。

（1）临床表现：①出现不能解释的寒战、发热，尤其是在透析过程中。②局部压痛和炎症反应。③白细胞数增高，血培养确诊。

（2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。

6.心律失常

（1）原因：导丝插入过深或导管过长。

（2）临床表现：①多为窦性心动过速、室上性期前收缩（又称室上性早搏）或心动过速，且为一过性；②存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。

（3）预防：①对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；②操作建议在心电监护下进行。

7.窒息

（1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。

（2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。

（3）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。

8.导丝断裂或导丝留在血管内

（1）原因：操作不当，或患者配合不当。

（2）处理：①当导丝沿穿刺针送入血管时，如果发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可过于粗暴，否则有可能造成穿刺针锋利的针尖边缘将导丝切断而导致一部分导丝留在体内；②导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要确保导丝尾端长出扩张管和导管末端，否则，在扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内，此时应该请血管介入科或血管外科协助解决。

9.锁骨下静脉穿刺时导丝误入颈内静脉

（1）临床表现：在送入导丝时，患者可能会主诉脖子或耳朵疼痛。 

（2）处理：①调整穿刺针尖斜面向心脏方向；②将导丝塑形，使其弯钩也朝向心脏方向；如果上述方法失败，可以重新选择穿刺点并稍微向后移位，以避开导丝送入血管时可能进入的颈内静脉开口，确保导丝能够顺畅地沿惯性进入上腔静脉。

10.导丝送入困难

（1）针尖在血管真腔 ：①多数情况下是针尖朝向问题，旋转针尖方向多可顺利送入；少数情况下进入分支或其它血管； ② 如果送入一段以后再遇到阻力，可能是血管迂曲或进入边支，必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况，再调整导丝方向。

（2）针尖不在血管内：这种情况也很常见，可能是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。

11. 神经损伤：常见臂丛神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，主诉有放射到同侧手臂的触电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。

12.纵隔损伤：纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔出导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。   

13.心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右心房，当心脏收缩时易穿破心房壁(罕见有穿破右室壁者)，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。

预防方法：送管不宜过深，右侧颈内静脉导管长度一般为12～16cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14～20cm。一定要正确选择规格合适的导管，并在插管后立即行X线胸片检查，如果发现插管过深，可向外适当拔出一部分导管并固定。

1.熟悉穿刺部位的解剖结构，严格操作规程及无菌技术；在普通病房内行中心静脉穿刺，由于受病人体位、周围环境及非麻醉下病人紧张或欠合作等因素限制，难度更大，发生意外、穿刺失败或并发症的发生率更高，因此更应注意；

2.颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，利用体表标志经皮中心静脉穿刺一般是安全的，颈内静脉较粗，成人一般约10-15mm，病人应取头部低位10~20度，避免深呼吸或咳嗽，穿刺成功后，若连接管不到位，应先将管口暂时堵住，尽量避免中心静脉与空气相通;

3.长期留置导管期间应注意局部护理，预防感染，并按时进行抗凝处理。

4.若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。

5.中心静脉导管的通道数与中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）无明确关联性，但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI的发生率。

6.导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和（或）少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如0.9%氯化钠溶液/肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。

7.导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性，不推荐常规筛查。对于有症状患者，超声检查是一线临床评估措施，若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D二聚体高的患者，建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。