徐岩教授：营养不良与急性肾损伤

目前对于急性肾损伤（AKI）发病的重视程度是远远不足的。在东亚地区住院患者中发病率为19.4%，ICU发病率约35%。AKI、慢性肾脏病（CKD）、尿毒症或者血液透析都会出现蛋白质能量消耗（PEW）。一旦出现PEW患者会出现各种症状，例如体重下降、电解质失衡或免疫功能下降等。

所有AKI住院患者中，营养不良的患者占比达24%～60%，ICU营养不良的患病率则高达73%。营养不良，特别是PEW，是AKI患者住院病死率的重要预测因素，且独立于并发症和合并症。识别有营养不良风险的AKI患者并在适当的情况下给予营养管理至关重要。

营养不良影响AKI患者预后：被JASN收录的一篇文章研究发现309例患者中有129例（42%）出现严重营养不良[主观全面评估（SGA）C级]，且严重营养不良与死亡风险增加有统计学意义。回顾性研究mimic3数据库，发现急性肾功能衰竭合并营养不良女性患者的住院病死率明显高于非营养不良女性患者。在AKI患者中，营养不良患者的平均生存时间（217.3 d）显著短于非营养不良患者（281.1 d）。在ICU出院后的第52天，营养不良与非营养不良患者病死率有显著差异。

《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》明确指出：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预、监测等关键步骤，并形成连续工作机制。

对于不同的成人AKI患者有不同的营养筛选方法：住院患者患者的营养风险筛査—营养风险筛查（NRS 2002）；门诊、社区居家及医养机构—微型营养评定法简表及营养不良通用筛查工具；重症患者的营养筛査—NRS 2002和/或危重症营养风险评分。欧洲临床营养与代谢协会指南强调，所有AKI/急性肾脏病和/或CKD住院患者特别是在ICU住院超过48 h的患者，都应进行营养不良筛查。

国内一项多中心研究对纳入住院患者1818例分别用NRS 2002和SGA对患者进行营养状态评估。另一项针对老年住院患者10 184例，分别用NRS 2002和微型营养评估简表对患者进行营养评估。存在营养风险患者增加病死率、感染并发症、住院时间及住院费用。这两项研究都得出结论住院患者入院时营养风险和营养不良比例高。

对5个中心43万人次住院患者的病例进行回顾性倾向评分匹配研究，结果发现，NRS 2002≥3分组患者的住院时间、60 d病死率、AKI发生率（住院期间、7 d内）均高于正常营养状态患者，且NRS 2002总分与AKI显著相关，其中白蛋白是与AKI相关的重要影响因素。此外NRS 2002评分在不同性别、手术状态、糖尿病和乙肝病史之间是稳定的，说明在不同临床情况下营养不良风险均会增加AKI发生风险。在临床中，使用NRS 2002和AKI联合预测比单个变量预测具有更高的准确性，随着NRS 2002评分增加和AKI分级的升高，患者的生存概率显著下降。

营养需求的主要决定因素不是AKI本身，决定AKI患者营养的因素：（1）基础营养状况。（2）不同的发病机制。（3）合并症。（4）高分解代谢的严重程度。（5）脏替代治疗方式。需要注意的是，需要判断是否为高分解代谢和高度个体化，避免进食不足或者过量，进食不足和进食过量都与恢复延迟和病死率增加有关。

早期提供充分的营养支持可能导致进食过量，引起再喂养综合征。危重病早期肠外营养中经常出现过度进食最佳进食策略：重度营养不良患者应根据循序渐进的营养干预原则，监测肝，肾功能，电解质等。

AKI患者的能量需求：（1）对于AKI患者与没有肾功能损害的患者能量需求相似［约为27 kcal/（kg·d）］仅肾功能下降并不会增加能量需求，但持续的共病和其他高分解代谢情况，可能增加能量需求。（2）接受与未接受肾脏替代治疗（RRT）治疗的AKI患者之间没有差异，应将透析/血液滤过液中以柠檬酸盐、乳酸盐和葡萄糖形式提供的额外卡路里的总能量供应包括在计算中。（3）间接量热法是测量个体热量需求的黄金标准，可根据呼出气体中的氧气消耗和二氧化碳生成量来评估REE,以指导营养治疗（热量剂量）并避免进食不足或过度。

AKI患者的蛋白质需求：（1）住院患者，AKI，无急性/危重疾病：0.8～1.0 g/（kg·d）。（2）住院患者，AKI伴有急性/危重疾病，未接受RRT从1 g/（kg·d）开始，如果耐受，这逐渐增加至1.3 g/（kg·d）。（3）危重患者，AKI伴有肾功能衰竭，接受常规间歇性RRT：1.3至1.5 g/（kg·d）。（4）危重患者，AKI、伴有肾功能衰竭，接受持续性肾脏替代治疗或延长性肾脏替代治疗：1.5 g/（kg·d），最高可达1.7 g/（kg·d）。

AKI患者的营养素摄入需求：（1）碳水化合物［g/（kg·d）］：3～5（最多7）。（2）脂肪［g/（kg·d）］：0.8～1.2。（3）液体：液体需求需要个体化评估，应密切监测体液平衡和患者每日体重。（4）电解质：根据需要监测和调整摄入，根据疾病状态和治疗类型而有所不同。（5）微量营养素：摄入量无具体参考。脂溶性维生系抗氧化能力低。连续性RRT对一些水溶性维生素（如维生素B₁、叶酸和维生素C）和微星元素（铜、锌、硒）的平衡有负面影响。微量营养素补充是否能改善结局仍不清楚。

多种机器学习模型构建营养不良AKI风险预测模型，评估预测效能，使用SHAP值进行解释，得出营养风险患者中影响AKI发生的五个最主要因素：强心苷类药物、血肌酐、葡萄糖、总胆红素、乳酸脱氢酶。SHAP力图能够预测每一位营养不良患者AKI发生概率，展示对于该患者来说最重要的预测指标。

医院开发了基于患者角度智慧营养膳食评估，通过输入患者的体重、年龄等信息就可以获得全部住院患者营养膳食智慧评估、营养数据智能提醒、治疗膳食专业服务。同时医院营养科也进行智慧化膳食的管理，一站式解决住院期间的饮食问题。

1.AKI患者是营养不良的高风险患者，识别有营养不良风险的AKI患者并给予营养管理至关重要；

2.推荐NRS 2002对住院患者进行营养评估，指导营养支持；

3.营养支持应根据高分解代谢、潜在疾病的严重程度、合并症RRT的需要以及基础营养状况进行个体化定制。