引用本文:王玲, 樊文彬, 倪嘉淳, 蔡增进. 功能性便秘与焦虑抑郁共病的研究进展[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2024, 13(05): 411-416. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2024.05.009
功能性便秘是临床常见疾病，长期便秘的患者普遍存在焦虑和抑郁倾向，而针对焦虑抑郁障碍的药物治疗可能进一步加剧便秘问题，使得二者共病陷入恶性循环。因此，如何妥善处理功能性便秘与焦虑抑郁共病是临床亟需解决的重要问题。了解此类共病的发病互作机制及选择合适的精神心理评估问卷对患者进行精神心理评估是治疗的关键。本文从神经系统、脑肠肽分泌异常、肠道微生物、药物、肠道免疫机制方面探讨功能性便秘与焦虑抑郁共病发病互作机制，并回顾了相关精神心理评估问卷，旨在分析其发病因素，探讨心理评估对治疗便秘的重要性，以期为功能性便秘与焦虑抑郁共病的诊疗提供参考。
功能性便秘（functional constipation，FC）是一种常见的慢性便秘，其特征为粪便硬结、排便困难、排便次数减少或排便不尽感，通常伴有腹胀或腹痛［1］。随着饮食、生活习惯的改变以及社会心理因素的复杂化，FC 的发病率逐年上升。在中国，成年人FC 的发生率约为10%［2］。FC 的成因包括：由心理障碍引起的胃肠道动力降低、肥胖、膳食纤维摄入不足、水分摄入不足和服用精神类药物等［3］。有研究发现慢性便秘患者普遍存在焦虑和抑郁倾向［4］，而针对焦虑抑郁障碍的药物治疗可能进一步加剧便秘问题，使得二者共病陷入恶性循环。FC 与焦虑抑郁共病的研究近年来取得了重要进展，但尚存在诸多未解之谜和研究空白。目前研究多集中于单一机制的探讨，缺乏对多重机制交互作用的综合分析。本文综述了FC与焦虑抑郁的发病互作机制、精神心理评估方法、最新治疗进展，并提出了未来相关研究的方向和临床实践的建议。
一、FC 与焦虑抑郁共病的发病互作机制
FC 与焦虑抑郁共病的发病机制尚不完全清晰，此类患者可能有肌肉收缩、直肠敏感性、自主神经反射、内分泌系统、神经递质、基因等方面的异常，在焦虑抑郁状态下诱发FC［5］。而FC 可引起腹胀、腹痛等身体不适，进而影响个人的情绪状态，因体内毒素在肠道内停留时间过长而对身体产生负面影响。这种情况会使患者心理上感到疲惫、沮丧，导致焦虑情绪出现。随着便秘症状的加剧，抑郁和焦虑情绪亦可能随之加重［6］。由此可见，FC 与焦虑抑郁共病的发病是两者相互作用的结果。
（一）神经系统
中枢神经系统（central nervous system，CNS）是神经系统的主要组成部分之一。它负责处理胃肠道传来的信号，并将其传递给胃肠道细胞，协调胃肠道的各种功能。CNS 的应激反应（如焦虑和抑郁）可通过神经和内分泌途径影响胃肠道功能。例如，促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor，CRF）是情绪障碍和上下胃肠道运动功能变化的重要介质［7-8］。在功能性胃肠道疾病中，CRF 导致神经系统功能障碍，改变患者的排便和胃排空习惯［9］。有研究表明，抑郁症与CRF 神经元通路的过度活跃相关［10］，且CRF 受体是抑郁症和胃肠道疾病的可能治疗靶点［11-12］。长期的社会因素影响会导致个体的心理应对机制发生变化，抑制皮层下功能，降低中枢调节能力，并减弱交感神经活动，最终引发便秘。自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）也是神经系统的一部分，负责调节和控制身体的消化功能，并完成胃肠道与CNS 的双向信息传递。ANS 分为交感神经系统和副交感神经系统，共同维持身体中脑和肠的内部平衡。有研究表明，交感神经活动较强的FC 患者在焦虑抑郁评分量表上的得分明显增高，导致FC 患者出现焦虑和抑郁症状［13］。肠神经系统（enteric nervous system，ENS）位于胃肠道内壁的神经网络，具有自主调节消化过程的功能，且被CNS 和ANS 同时调控。ENS 分布于消化道肠壁的黏膜下层和肌肉层之间，可释放大量5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）。5-HT 通过激活ENS 的感觉神经元，启动蠕动反射，推动食物和消化液沿胃肠道推进。此外，5-HT 对情绪调节、情感处理和认知功能具有重要影响，其功能异常可能导致焦虑、抑郁等精神疾病［14］。
（二）脑肠肽
脑肠肽是在CNS 和胃肠道中发挥重要调节作用的肽类物质，可通过神经和内分泌途径参与调控消化、情绪和行为等多种生理功能。胃肠道拥有自身的神经系统，可以合成和释放多种脑肠肽，如胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MTL）、胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）等。有研究表明，GLP-1 参与多种神经递质的功能调节，能够改善抑郁症状［15］。党玥等［16］发现辣木叶提取物能够影响便秘小鼠的GAS 和MTL 水平，改善胃肠道运动功能，从而缓解便秘。脑肠肽在维持身体的胃肠道功能和情绪稳定中发挥着许多重要作用，深入研究这些肽类物质的功能和机制，能够为FC 与焦虑抑郁共病的治疗提供新思路。
（三）炎症反应
炎症因子可通过血脑屏障影响中枢神经系统，导致情绪和认知功能障碍。肠道炎症也可能通过神经和免疫途径影响大脑功能。肠道免疫系统位于消化道内，保护机体免受病原体侵害，维持肠道微生态平衡和正常的肠道功能。因此，它与便秘息息相关。从发病机制来看，轻度炎症、细胞变性和氧化应激升高可加重慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）症状。肠道屏障功能受损或肠道免疫细胞改变神经递质水平时，可能产生炎症介质，并通过血液进入大脑影响神经活动，从而诱发情绪障碍。抗炎治疗可能有助于缓解FC 和情绪障碍的症状。Gobert 等［17］的研究显示，将CFC 患者的粪便移植至小鼠后，小鼠结肠出现炎症反应。炎症可能导致胃肠道和心理因素的疾病，如抑郁症［18］。
（四）肠道微生物群的失调
FC 的发生与肠道微生物群的失衡密切相关［19］。肠道微生物群及其代谢产物通过脑肠轴作用于神经内分泌系统，调节胃肠平滑肌的运动，并影响宿主的心理状态。研究发现，肠道菌群的变化可能影响神经递质的产生，如5-HT，从而影响情绪和肠道蠕动［20］。
1. 短链脂肪酸（short chain fatty acid，SCFAs）
SCFAs 是肠道微生物的主要产物，对于肠道健康、免疫功能以及能量供应具有重要作用，是结肠上皮细胞的重要能量来源。研究表明，SCFA 可通过刺激肠内分泌细胞上的G 蛋白偶联受体（GPR 41 和GPR 43），从而促进肠促胰素的分泌［21］。SCFAs 还可调节肠壁的免疫状态，改善肠黏膜完整性，促进5-HT 合成，并诱发蠕动反射，从而增强结肠收缩，加快结肠传输速度。SCFAs 作为化学信使和信号分子发挥作用，可调节ENS 的神经化学表型和功能。肠道菌群及其代谢产物通过SCFAs 促进5-HT 分泌，调节肠道蠕动。低浓度的SCFAs 可促进肠道运动，而过量的SCFA则引发肠道运动障碍［22］，从而导致便秘。
2. 下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）
HPA 轴为中枢调节器，通过脑肠轴参与、控制人体大脑的直接作用与反馈互动，其中包括伴有精神障碍的便秘。在人类突然接受外界的强刺激时，机体会产生相应的应激机制，在持续或重复的压力下，HPA 轴变得明显过度活跃，促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）和皮质醇分泌持续增加，并促使交感神经系统兴奋，副交感神经系统抑制，进而抑制肠道蠕动，导致便秘的发生［23］。相对地，这也可能导致糖皮质激素受体的改变，从而导致情绪和焦虑障碍的发生。CRH 通过激活HPA 轴、提高皮质醇水平和直接作用于大脑CRH 受体，参与抑郁症的发病。
（五）代谢产物
便秘会导致肠道内氨气的增加，因为肠道运动缓慢使内容物停留时间延长，从而增加细菌在肠道内发酵未消化蛋白质和氨基酸的时间，产生氨气作为副产物。FC 患者的粪便在结肠内积累，导致细菌发酵增加，产生更多氨气［24］。氨气是一种神经毒素，大量吸收入血会影响大脑功能，引起意识模糊、情绪障碍，而进入恶性循环，严重时导致肝性脑病［25］。因此，管理便秘有助于减少氨气产生，改善相关精神症状。
（六）药物
药物性便秘是使用抗抑郁药（特别是具有抗胆碱能特性的化合物）后的一种常见副作用。有研究显示，每500 名使用抗精神病药物的患者中，约有25%可能出现便秘［26］。许多抗精神病药物通过选择性阻断M 受体，抑制胆碱能神经递质或拟胆碱药的作用，减少腺体分泌和结肠推进运动，导致便秘。由抗抑郁药物引起的便秘可能与特发性便秘的机制相似，主要与高幅传播性收缩的显著减少和由进食产生的结肠运动减少有关［27］。抗精神类药物导致FC 可能与部分患者的强迫心理和过度追求疗效有关。提示临床医生应重视便秘患者的情绪和心理健康，对早期和潜在抑郁的患者应进行及时有效的干预。
二、精神心理评估方法
1. 评估量表
FC 是一种常见的心身疾病，其心理精神评估主要依赖于患者主观感受。自我评估是便秘患者展示心理精神状况的最佳选择。在治疗和观察疗效时使用精神心理评估具有重要的意义。目前用于便秘的精神心理评估量表多为普适量表，常用的有：汉密尔顿抑郁量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及焦虑量表（Hamilton depression scale，HAMD）［28］、90 项症状清单（symptom checklist 90，SCL-90）［29］、宗氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）及焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［30］、综合性医院焦虑抑郁量表（the hospital anxiety and depression scale，HADS）［31］、Beck 抑 郁 问卷（Beck depression inventory，BDI）及焦虑问卷（Beck anxiety inventory，BAI）［32］、抑郁-焦虑-压力量表（the depression anxiety stress scale，DASS）［33］等。
HAMA 和HAMD 作为评估焦虑和抑郁的严重程度以及治疗效果的经典工具，在临床和科研中被广泛应用。然而，它们存在一些缺陷，如项目间的重复，导致对焦虑症和抑郁症的区分能力较差，且两者总分往往相似。此外，汉密尔顿量表属于他评量表，必须由两名专业的医师观察患者进行评估，这使临床研究和使用增加了难度及成本。相比之下，SAS 和SDS 量表能更准确地反映患者对焦虑和抑郁倾向的主观感受，因而常用于心理咨询门诊的自我评估及临床科研中。它们的主要优点是操作简便，患者可自行完成填写。但在评估病情的严重程度和治疗效果方面不及汉密尔顿量表。SCL-90 以其内容的广泛性和对症状的详细描述而广受赞誉，有助于准确评估患者对自身症状的感知。然而，由于评估内容繁多，平均耗时约20 分钟，可能导致部分研究对象感到依从性降低。HADS 将焦虑和抑郁的评估集合为一表，操作方便快捷。BDI 虽然效率快，较为简单，但是也存在项目重复多的问题。DASS 有效整合了压力与焦虑抑郁症状的评估，无重复项目，覆盖范围广，是一个综合性和分辨能力强的工具。
如用于初步评估筛查患者精神心理情况，首选SCL-90评分表。SCL-90 应用范围广，可以用于初步筛查所有人群的心理状况。如有专业精神科医生在团队中，则应该选汉密尔顿量表，是评估焦虑抑郁的金标准；如团队中无心理评估专业人员，可选择宗氏焦虑抑郁表，能够直观反映病情。
2. 影像学检查
功能性磁共振成像等影像技术可以用于研究大脑在处理情绪和肠道感觉信息时的活动变化。通过影像学检查，可以更好地理解FC 和焦虑抑郁共病的神经机制。静息态功能MRI 的低频振幅是通过测量特定频率范围内神经元的自发活动强度来反映大脑局部神经元自发活动能力的特征，目前已广泛用于精神疾病的研究。有研究表明，左侧海马体的功能活动的改变与抑郁状态有联系，造成患者情绪和认知功能障碍［34］。刘佳丽等［35］发现服用柴胡通便汤可改善杏仁核与情绪调节网络等脑区的功能联系，从而缓解焦虑抑郁样行为，同时改善便秘症状。
三、治疗进展
1. 药物治疗
药物治疗是管理FC 和焦虑抑郁共病的常用方法。抗抑郁药、抗焦虑药和促进肠道蠕动的药物联合使用可以改善患者的症状。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂型抗抑郁药，如氟西汀和西酞普兰，可以增加肠道蠕动，帮助缓解便秘症状，通过改善抑郁和焦虑症状，间接改善与这些心理问题相关的便秘。有研究表明，在服用常规治疗便秘的药物时增加抗焦虑抑郁药物联合生物反馈治疗能够有效缓解FC及焦虑抑郁症状［36］。一项随机对照试验表明，口服9 周含副干酪乳酪杆菌代田株的发酵乳制品能够缓解抑郁症患者的便秘困扰，并且有效改善潜在抑郁症状，还能够调节与精神疾病相关的肠道微生物群［37］。Zou 等［38］研究发现，摄入膳食菊粉能够预防便秘引起的抑郁障碍。
2. 迷走神经刺激治疗
已知自主神经系统通过脑肠轴控制胃肠功能，因此迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS）作为一种潜在的治疗干预手段引起了人们的兴趣。但是由于该操作具有侵入性，涉及手术、围手术期风险和潜在的副作用，尚未被批准用于治疗任何肠道疾病。经皮耳迷走神经电刺激（transcutaneous auricular VNS，taVNS）是为了打破VNS局限性而发展的一种非侵入性疗法。研究表明，taVNS 可通过增强迷走神经传出活动来改善便秘型肠易激综合征患者的腹痛和便秘症状，并能显著降低焦虑和抑郁评分［39］。Li 等［40］在实验中证实耳针（刺激部位位于迷走神经耳支）能够增强大鼠胃肠道功能。由此可见，VNS 疗法可通过刺激耳廓外表面作为便秘的补充疗法［41］，也可作为未来治疗FC 伴焦虑抑郁的有效研究方向之一。
四、小结
FC 与焦虑抑郁障碍关系密切，两者的发病互作机制可能有如下原因：神经系统功能紊乱；脑肠肽分泌异常；肠道功能受损而引起的炎症反应；肠道微生物引起SCFAs、HPA 轴改变，从而影响肠道微生物改变神经行为；代谢产物堆积对神经产生影响；长期应用抗焦虑抑郁药物导致。由于方法、技术等方面的限制，虽已证实FC 合并焦虑抑郁障碍两者具有相关性，但现阶段关于该病的机制研究较少，在治疗上具有一定局限性，未来还需加强相关机制研究以填补相应空白。
排便习惯变化与情绪问题之间存在显著的关联，治疗FC 的临床医生需准备好筛查患者是否存在情绪障碍。筛查的同时应选择合适的心理量表，并根据需要向患者推荐适当的心理健康服务或健康心理学支持。如何平衡抗精神病药物治疗与便秘也是临床上需要注意的问题。如便秘较为严重，临床医师可以为患者选择副作用较小的抗精神病药物，或在保持疗效的前提下，抗精神病药物尽量使用最低有效剂量，减少药物引起便秘的可能性。如情绪障碍较为严重，应嘱患者增加膳食纤维和水分摄入，保持规律运动，必要时在医生指导下使用泻药或益生菌补充剂，定期随访和监测病情，及通过患者教育和家庭支持来改善生活方式。这些综合措施有助于有效管理便秘，同时确保抗精神病治疗的有效性。尽管目前对使用抗抑郁药物治疗FC 的证据有限，但对于中到重度FC 患者，当其他治疗方法无效时，抗抑郁药物可能成为一个重要的选择。这些药物可通过影响CNS 和肠道菌群，参与情绪调节。
未来的研究应当集中于探索FC 与焦虑抑郁障碍共病的相关机制和治疗干预措施，使患者症状得到更大程度的缓解。重点关注基于患者的基因、菌群和心理特征制定个性化的治疗方案。个性化治疗可以提高治疗效果，还能够结合多种治疗方法，包括药物治疗、心理治疗和生活方式改变，综合改善患者的症状。利用现代技术，如移动健康应用、远程医疗和人工智能，提供更方便和持续的健康管理和心理支持。
参考文献（略）
*内容仅供医疗卫生专业人士阅读