2024 年 11 月 20 日是第 23 个世界慢阻肺日。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）以其高发病率、高致残率及高死亡率，已成为全球公共卫生领域的一大挑战，尤其在我国，加强慢阻肺的科普教育、早期预防、诊断及规范治疗显得尤为重要。
鉴于这一严峻形势，丁香园呼吸时间携手华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科，共同推出了「共话基层」栏目，旨在提升呼吸科医生对于慢阻肺病的规范化诊疗意识与技能水平。本期邀请的是华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科的邓燕教授，对威海市文登区第一人民医院的张志刚医生在「慢阻肺稳定期的管理」方面所遇到的困惑进行答疑。
慢阻肺稳定期患者的症状大多较轻且病情相对平稳，相关指南却依然强调要对患者进行积极干预，请问这是为什么？其治疗目标和方法主要有哪些？稳定期慢阻肺患者尽管症状相对较轻，病情看似平稳，但相关指南依然高度重视积极干预的重要性。这一重视基于慢阻肺不断进展的特性。即便当前症状轻微，疾病仍可能逐渐恶化，导致肺功能进一步下降。因此，积极干预的首要目的在于延缓疾病进展，维持患者的肺功能。
慢阻肺患者即便处于稳定期，生活质量也可能受到一定影响，如呼吸困难、咳嗽等症状可能限制日常活动。早期干预和管理能有效减轻这些症状，提升患者的活动耐力和整体生活质量。同时，积极干预还能预防急性加重，减少住院率，避免疾病进一步恶化。此外，慢阻肺患者常伴随心脑血管疾病、抑郁、焦虑、骨质疏松等健康问题。积极干预不仅有助于控制慢阻肺，还能预防这些合并症的进展，对患者的整体健康产生积极影响。
慢阻肺病的治疗目标是减轻症状，改善活动耐力和生活质量，同时降低急性加重的风险和频率，延缓疾病进展，减少对患者日常生活的限制。具体治疗方法包括戒烟这一首要措施，以及药物治疗，如使用支气管扩张剂，特别是长效支气管扩张剂，以扩张气道、缓解症状。对于血嗜酸性粒细胞较高的患者，可考虑加入吸入性糖皮质激素 (ICS) 进行治疗。
另外还有非药物治疗方法，如肺康复、疫苗接种、氧疗和通气支持等。其中呼吸支持的方法适用于特定患者群体，如低氧血症患者。综合运用这些方法能更有效地管理稳定期慢阻肺，提升患者的生活质量。药物治疗是稳定期慢阻肺的主要治疗手段，请问稳定期慢阻肺患者启动药物治疗的指征或时机该如何把握？初始治疗方案又该如何选择？药物治疗是稳定期慢阻肺患者管理中的主要手段，其启动主要依据病情的严重程度及急性加重的风险。当患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，且这些症状影响到日常生活时，可采用 CAT（慢阻肺评估测试）和 mMRC（改良呼吸困难评分）进行评估。若 CAT 评分 ≥ 10，或 MMRC 评分 ≥ 2，则提示需考虑药物干预。此外，患者过去一年的急性加重经历，特别是需要住院治疗的急性加重，是判断未来急性加重风险的重要参考。在此情况下，启动药物治疗有助于降低该风险。
在初始治疗方案的选择上，需根据患者的具体情况进行分组。对于症状较轻且加重风险低的患者（A 组），可考虑首选短效或长效支气管扩张剂（如 SABA 或 SAMA），以缓解呼吸困难。若症状频繁，长效支气管扩张剂（LABA 或 LAMA）则成为更优选择。而对于症状较重但加重风险仍低的患者（B 组），首选长效支气管扩张剂（LABA 或 LAMA），以提供持久的症状控制。若症状持续严重，可考虑联合使用两种长效支气管扩张剂。
对于加重风险高的患者（无论症状轻重，E 组），根据指南推荐，首选 LABA+LAMA 的双支气管扩张剂联合方案，以降低急性加重风险。若患者血嗜酸性粒细胞计数较高（≥ 300 个/μL），则可考虑加入 ICS 进行三联治疗。
制定初始治疗方案后，在随访过程中需密切关注患者的症状改善、急性加重频率、药物副作用及患者的耐受性和依从性，并根据实际情况适时调整治疗方案。这种动态调整旨在根据患者的个体状态确定最佳药物方案，以实现最佳治疗效果。慢阻肺初始治疗启动后，应如何评估其治疗效果？后续随访和治疗调整该如何进行？慢阻肺初始治疗启动后，其治疗效果的评估是确保患者得到有效管理的关键步骤。评估工作主要涵盖以下几个方面：首先，通过 CAT 和 mMRC 等症状评估量表，来监测患者症状的改善情况。若 CAT 评分下降超过 2 分，或 mMRC 评分下降一级，这通常意味着患者的症状有了明显的改善。其次，询问患者关于日常生活受限的改善情况也是评估的重要部分，包括耐力、运动能力和生活质量的提升。
此外，还需详细记录患者急性加重的发生情况，包括急性加重的频率、严重程度以及是否导致住院。肺功能评估，特别是 FEV1（第一秒用力呼气容积）的监测，也是评估患者治疗效果的重要手段，能够直观反映患者肺功能的变化。同时，监测药物的副作用同样不可忽视。例如，支气管扩张剂可能引发的心悸或震颤，激素使用可能导致的口腔念珠菌感染等，都需要在评估中予以关注。此外，还需检查患者的依从性，以及吸入剂的使用方法是否正确。
还需要注意的是，随访的频率应根据患者的个体差异来确定。对于病情较轻且稳定的患者，可以每季度至每半年随访一次；而对于病情较重或急性加重频繁的患者，则应每 1-3 个月随访一次。在随访过程中，若需进行治疗调整，一般遵循「评估-调整-再评估」的方法。具体调整策略包括：对于症状控制不足的患者，如单用长效支气管扩张剂效果不佳，可考虑使用双支气管扩张剂联合治疗。若双支气管扩张剂治疗后仍有明显症状，且 CAT 评分 ≥ 10，血嗜酸性粒细胞计数 ≥ 300 个/μL，可考虑加入 ICS 形成三联治疗方案。
对于急性加重频繁的患者，若在单药或双药治疗下仍有频繁急性加重，应考虑加入 ICS。若患者已接受三联治疗但仍出现急性加重，可考虑加入 PDE4 抑制剂（如罗氟司特）或阿奇霉素等，以进一步降低加重风险。若患者出现药物相关的严重副作用，如 ICS 引起的肺炎风险加重，可考虑降低 ICS 剂量或停用 ICS，转为其他支气管扩张剂的治疗。同时，在随访过程中，除了药物治疗外，还需注意非药物的持续管理，如戒烟、肺康复和疫苗接种等。
总体而言，对于慢阻肺患者，需要进行综合评估和个性化管理，以确保大部分患者能够得到良好的症状控制，并降低急性加重的风险。吸入装置的合理选择和应用是保证吸入治疗效果的重要前提，请分享一些经验和建议？吸入装置的合理选择与应用对于确保吸入治疗效果具有举足轻重的地位。干粉吸入剂（DPI）因其操作简便，要求使用者快速吸气以吸取药物，适合具有足够吸气能力的患者。定量气雾剂（MDI）则要求患者的手和嘴协调配合，对于协调有困难的患者，选择带有储物罐的装置能有效提升使用体验。软雾吸入剂（SMI）产生的软雾持续时间长，对吸气速度要求较低，更适合呼吸能力较弱的患者。而雾化器因体积较大，为呼吸困难或不能正确操作其他装置患者的首选，适合在医疗机构或家庭环境中使用。
在选择吸入装置时，必须充分考虑患者的个体差异。对于老年患者或手部力量较弱的患者，应优先考虑操作简便的装置，如 DPI 或带有自动辅助吸气技术的 SMI。同时，患者的呼吸力量、认知及学习能力也是选择装置的关键因素。呼吸力量不足的患者更适合使用气雾剂或 SMI，而学习能力和认知能力较差的患者，则应选择操作更为简单的装置，并配备书面和视频教学材料，以便他们在家中反复学习。
此外，在选择吸入装置时，药物效果也是必须考虑的因素。因为某些药物只能使用特定的装置，或在不同装置中的效果有所不同。因此，选择吸入装置时，必须仔细参考指南和其他相关信息，以确保选择最适合患者的装置。
无论选择哪种吸入装置，正确的吸入技术至关重要。在患者就诊和每次随访过程中，应对其吸入技术进行复查，通过详细的口头解释、现场演示、实际练习和及时反馈，确保患者掌握正确的方法。同时，为了提高患者的依从性，还可以考虑简化治疗方案、将吸入治疗与患者的日常生活相结合，并鼓励家人给予支持和监督。总之，合理的选用和使用吸入装置是慢阻肺治疗不可或缺的一部分。通过正确的选择装置、教育患者掌握正确的方法、定期进行检查和反馈，我们可以显著提升治疗效果和患者的依从性，从而更好地实现治疗目标。