11月21日，金华市政府新闻办举行进一步深化改革打造全民安心医保城市“金名片”新闻发布会。金华市政府副秘书长、办公室主任杨寿根，金华市医保局党组书记陈世河，金华市财政局党组成员张飞燕，金华市卫生健康委党委委员、副主任滕卫军，金华市医保局党组成员、副局长金华强介绍金华市进一步深化改革打造全民安心医保城市“金名片”有关情况，并答记者问。
发布会上，金华市政府副秘书长、办公室主任杨寿根介绍医保改革有关情况。
金华市委、市政府高度重视和改善民生，加强对医保工作的统筹谋划，先后出台实施意见、行动方案，持续深化医保改革，横向建立了基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险等多层次保障体系，纵向在门诊、住院等环节创新了医保支付方式，同时推出了一系列跨部门、跨层级的医疗、医保、医药便民服务举措，切实增强了参保群众获得感。截至目前，金华基本医保参保人数535.2万，“金惠保”补充医疗保险参保人数495万，两项参保率居全省前列。经过持续改革，全市医保综合保障水平稳步提升，医疗、医保、医药领域公共服务更加均衡可及。
一是强化医保精准保障。将恶性肿瘤等特殊病种范围从16种扩大至20种，新增帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等，2024年1—10月，全市特殊病种门诊结算257.3万人次，基本医保报销10.8亿元。市财政部门持续加大资金保障力度，2022—2024年我市城乡居民医保的人均财政补助标准逐年提高，稳固基金收支规模。
二是提升大病保障能力。健全“金惠保”制度，在基本医保报销之后，给予再次报销，2024年1—10月，为10.9万名大病患者报销医疗费用11.6亿元，报销10万元以上的764人，进一步减轻了群众负担。
三是深化长护险制度建设。2024年9月，市政府出台了《金华市长期护理保险实施办法》，在义乌试点的基础上逐步推开长护险制度，预计2024年底参保人数达到300万以上。
坚持系统集成、协同高效，不断深化药品耗材集采、医保支付方式等改革，减轻群众就医负担。
一是推进药品耗材集采改革。抓好国家和省级集采药品耗材落地工作，强化中选产品质量保证和供应管理，截至目前，全市已累计落地28个批次，覆盖大多数常见病、慢性病用药及常用高值耗材，2024年以来，降低患者医药费负担9.1亿元。将“推进全市500家村卫生室（社区卫生服务站）配备使用国家带量采购药品”纳入2024年市民生实事，目前已有742家定点村卫生室（社区卫生服务站）配备了集采药品，药品平均降幅达50%以上。
二是深化医保支付方式改革。完善住院、门诊、康复医保支付机制，开展医保提质增效行动，减少过度医疗现象。比如，今年市医保部门完善康复按患者导向模型付费分组规则、评估机制，提升医疗机构收治中长期患者的积极性，实现长期住院患者无需反复转院、重复检查。2024年1—10月，全市医疗机构收治中长期住院患者1.5万人。
持续加强基金监管，构建医保基金使用闭环监管体系，推动医药机构合理、规范使用医保基金。
一是强化数字赋能。依托省“智慧医保”平台，对医保基金使用行为进行实时动态监测，实现医保基金监管事前提醒、事中审核、事后监督，不断提升智能监管精准性、高效性。
二是创新监管模式。推进药品追溯码信息采集国家试点，加强对医保支付药品的透明化管理，构建“来源可查、去向可追、责任可究”的药品全过程追溯体系；推进反欺诈大数据监管省级试点，建立12个反欺诈大数据模型，精准发现违法违规行为。
三是注重靶向施治。紧盯意外伤害、血友病、器官移植等领域开展专项治理，全面推进医疗机构安全体检综合巡查，健全医保基金监管行刑衔接机制，保持监管的高压态势。
聚焦群众看病就医的“急难愁盼”，持续优化卫生健康和医保领域便民服务。
一是提升医疗健康服务水平。通过推进紧密型医共体和城市医疗集团建设，新改扩建、规范化改造村级医疗机构，不断提升基层卫生服务能力。推进医疗机构检查检验结果互认共享，今年1—10月，全市已互认145.5万项次，累计为患者节省各类检查检验费用2126.6万元；迭代升级“浙里护理”应用，2024年服务项目数增加到80项以上，截至10月底全市累计上门服务人次数达到2.2万，位列全省第2。
二是构建“15分钟医保服务圈”。拓展医保帮办服务，在医药机构、银行、企业园区等设立医保帮办点，截至目前，全市已设立驻院服务站42家，三星级以上“医银驿站”100个，药店帮办服务点188家。推进异地就医即时结算，截至目前，跨省住院费用即时结算率90.5%，异地结算定点医疗机构开通率100%，异地结算定点零售药店开通率92.2%，居全省前列。
发布会上
发布人就大家关心的问题进行了解答
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市医保局党组书记 陈世河
金华是全省较早推行医保改革的城市，先后在医保支付方式、大病补充医疗保险等领域探索实践，特别是自2021年打造全民安心医保城市以来，多部门联动实施了“宽心康复”“一站结算”等49个改革项目，有效减轻了群众看病就医负担。
群众有所呼、改革有所应。下一步，我们将落实好行动方案明确的重点改革任务，实现保障体系更加完善，协同联动更加高效，基金运行更加安全，最终落脚点就是让参保群众看病就医更安心、放心、舒心、省心。
一是完善三重保障制度，梯次减轻群众负担。基本医疗保障体系包括基本医保、大病保险、医疗救助三个方面。基本医保主要是“保基本”，今年1—10月全市参保群众享受基本医保待遇4961.8万次，基金支出93.8亿元。大病保险主要是“防大病”，群众只要按规定缴纳基本医保，就能同步享受大病保险待遇。医疗救助主要是“托底线”，今年全市资助4.9万名困难人员参加基本医保，今年1—10月为困难群众提供医疗费用救助7989万元。除此之外，不断完善“金惠保”制度，为患大病的群众提供更高水平的医疗保障。如某位参加职工医保的患者，2023年度门诊血透总医疗费用21.2万元，基本医保及大病保险报销18.5万元，“金惠保”报销了1.8万元，梯次减轻了其医疗负担。接下来，我们将持续完善三重保障制度，调整优化职工医保门诊保障待遇，推动补充性医疗保障有序发展，进一步提升保障精准度。
二是深化“三医”协同改革，更好满足群众医疗需求。为了让更多群众看得起病、看得好病，我们持续深化医疗、医保、医药联动，实施住院、门诊医保支付方式改革，推动药品耗材带量采购，促进医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率，整体降低了参保群众就医负担。特别是今年开展了集采药品进村卫生室（社区卫生服务站）民生实事，保障集采药品供应，目前已达100余种，基本满足群众日常购药需求。下一步，我们将发挥好医保支付杠杆作用，通过医保支付政策引导医疗机构提高医疗服务能力，推动医疗资源下沉，让参保群众在家门口就能享受优质医疗服务。
三是深化医保治理方式改革，不断提升群众满意度。医保基金是群众的“看病钱”，必须要守护好。近年来，我们加强基金监管，通过完善日常检查、智能监控、综合巡查等方式，初步形成了基金闭环监管体系，有效减少了浪费，确保钱用在刀刃上、真正用在治病上，坚决杜绝浪费。下一步，我们将坚定扛起维护医保基金安全的政治责任，完善基金运行闭环管理机制，推进医疗机构安全体检综合巡查，加强医保数据监管，减少医保基金“跑冒滴漏”现象。在这里，我们倡议：欢迎社会各界一起参与医保基金监管，共同维护医保基金安全！
市财政局党组成员 张飞燕
全市财政部门一直高度重视医疗保障工作，持续加大财政投入力度，不断提高基本医疗保障水平，切实发挥医疗保障在减轻群众就医负担、增进民生福祉方面的重要作用。从基本医保基金构成来看，财政投入占基金收入的比重超60%，可以说财政投入是城乡居民医保筹资的主要来源。今年1—10月全市财政共投入资金36.2亿元，较2023年同期增长3.8%，高于一般公共预算收入增幅1.4个百分点。
在困难群众医疗救助方面，安排城乡医疗救助资金用于资助困难群众参加城乡居民医保，并对患病困难群众在医保报销之后的个人自付费用给予进一步的救助。同时积极构建因病致贫返贫防范长效机制，建立“安心医保暖心基金”专项用于困难群众个人和家庭的自负高额医疗费用化解。2024年，全市财政安排资金2.1亿元，其中用于城乡居民基本医疗保险资助参保1.1亿元、用于医疗救助1.0亿元，化解自负高额医疗费用106.3万元，累计可惠及约101.6万人次。
在医疗服务体系建设方面，各级财政不断加强经费保障，助力医保信息平台建设、经办管理服务体系建设，支持医保基金支付方式改革，推进医保管理服务提质增效，让老百姓能够享受到更加便捷、更加高效的医疗保障服务。今年1—10月，全市财政投入4800余万元用于提升医疗保障服务能力建设。在财政资金的有力支撑和各方面的共同努力下，老百姓的基本医疗保障水平不断提高。
下一步，财政部门将继续加大投入力度，支持全民安心医保城市建设，持续完善医疗保障体系建设，为群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，让改革发展成果更多惠及全体人民。
市医保局党组成员、副局长 金华强
长护险是继养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险之后的社保“第六险”。前期，我市已在义乌市进行试点6年多，在长护险框架、政策标准、运行机制等方面已经取得了较好的经验和成效。根据省统一部署，我市已于今年9月底出台了《金华市长期护理保险实施办法》，自2025年1月1日起实施。全市推广实施长护险后，预计每年有2万名左右重度失能人员将享受到长护险待遇，为重度失能家庭减轻家庭负担约2.5亿元。下一步，市医保部门将重点做好三项工作：
一是全面做好参保缴费。目前，长护险已与城乡居民医保同步开展保费征缴，2025年参保覆盖范围为全市职工医保参保人员和金华市区、东阳、义乌、永康城乡居民医保参保人员，按照每人每年90元的标准定额筹资。其中，在职职工和灵活就业人员由个人和用人单位各承担45元，退休人员由个人和职工医保统筹基金各承担45元；城乡居民长护险保费由个人和财政参照1:2的比例分担，个人承担30元，财政补助60元。我们将统筹各县（市、区）做好参保缴费工作，稳妥推进长护险参保扩面，保质保量完成民生实事任务。
二是完善长护险政策举措。为了让参保群众尽快享受长护险待遇，近期我局还将陆续出台长护险实施细则、长护险失能等级评估细则、长护险定点机构准入方案等一系列配套政策和措施。目前，我市长护险政策待遇保障分为居家护理和机构护理，居家护理是由长护服务机构上门为失能保障对象提供生活照料和医疗护理服务，如沐浴、协助进食等，每个月服务时长不超过25小时，支付标准为60元/小时，其中基金支付80%；机构护理是由长护服务机构为入住机构的失能保障对象提供全日的生活照料和护理服务，支付标准为不超过80元/床日，其中基金支付70%。参保群众无论是在家还是入住机构都能享受到长护待遇。
三是加强长护险经办服务。前期，我们开展了摸底，预计全市将有近200家机构申请长护险定点，基本能够做到全市域覆盖。通过上门服务的方式，偏远山区的参保群众也能享受到长护险待遇。我们将依托市、县、乡、村四级服务队伍，围绕“政策宣传、服务申请、待遇享受、服务回访”等环节，开展贴心服务，方便重度失能参保人及时享受到政策红利。
市卫生健康委党委委员、副主任 滕卫军
高龄和失能等群体一般行动不便，家人希望在居家照料中获得专业医疗和护理服务的支持，避免往返奔波医院。为提供更加便捷、规范的居家医疗服务，市卫生健康委通过完善居家医疗服务规范、服务体系、评估机制等进一步强化服务保障。
一是出台规范，明确服务标准。我市制定了《金华市基层医疗卫生机构家庭病床服务规范》，明确了建立家庭病床的人群范围和服务内容等。服务人群主要是临床诊断明确、病情稳定的非危重症，后续仍需由医务人员进行连续观察治疗的患者。病种包括脑血管意外瘫痪康复期，肿瘤术后或放、化疗后需支持治疗等六大类。《规范》对建床、查床、护理、撤床四方面服务内容和流程也进行了明确规定。此外，参保患者的家庭病床医疗费用按市内基层医疗机构住院待遇结算，不设起付标准。截至目前，全市建家庭病床已超过700张。
二是迭代升级，完善服务体系。对达不到家庭病床建床标准的患者，我市通过“互联网+”点对点提供上门护理服务。我市2019年在全市范围推广“互联网+护理”工作模式，2022年底入驻“浙里护理”平台，实现统一入口、统一界面、统一表单，进一步规范了院内院外联动、线上线下协同的“互联网+护理服务”的开展。2024年，我委对此项服务进行了迭代升级，服务项目数增加到80项以上。截至目前，全市52家二级及以上医疗机构开展上门护理服务，共计4872名护理人员入驻平台，总上门护理服务项次达到2.2万人次，打通了医疗服务供给的最后一公里，进一步完善了居家医疗服务体系。
三是定期评估，提高服务质量。针对家庭病床服务管理，市卫生健康委建立了专项质量监控评估机制，定期对基层医疗卫生机构的居家医疗服务管理、服务质量、服务对象的满意度等进行评估。针对上门护理服务，我市严格落实入驻“浙里护理”平台的护理人员资质认定和开展服务项目的审核把关。市质控中心每年对全市各家医院进行服务量、满意度、接单时间、活跃度、质量与安全年度评估。这些举措为居家医疗服务质量提供了有力保障。
市医保局党组书记 陈世河
为进一步完善医保经办服务体系，解决参保群众办事“急难愁盼”，全市医保部门正在全力构建“15分钟医保服务圈”，为参保群众提供更加便捷、优质、高效的医保服务。主要做了以下几个方面工作：
一是推动服务下沉、实现就近办。为了解决偏远地区参保群众到医保窗口办事不便等问题，市医保局积极构建市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级服务网络，不断优化市、县两级10个医保服务大厅功能，同时将21个医保服务事项下延至全市149个乡镇（街道），8个高频事项下延至3260个村（社区）。拓展医保驻点帮办服务，将医保经办服务向基层、医药机构、工业园区延伸，方便群众就近办、马上办。2024年1—10月，全市医保办件量达610.3万件。
二是探索多元合作，实现帮代办。与相关金融机构合作，建设一批功能齐全、服务优质、办事便捷的“医银驿站”。目前全市已建成100家“医银驿站”，累计办件量3万余件。联合有关商保机构，在全市人口相对集中、辐射面较大的行政村（社区）设立“安心医保专员”，为周围群众提供政策宣传、知识普及、业务咨询、业务办理等便捷服务，让参保群众足不出户就能享受医保服务。目前全市已聘请“安心医保专员”812名，举办医保政策宣讲会5000余场。
三是创新数智服务，实现智能办。依托省智慧医保平台，推行预约办、延时办、视频办等模式，努力实现与群众距离最近、智能化程度最高、办事便捷度最好的服务体验。今年开通医保“刷脸支付”服务，患者从挂号建档到门诊就医、检验抽血，入院住院均可通过刷脸完成，今年1—10月，全市已有97家定点医药机构开通医保刷脸支付功能，医保结算8.3万笔。
下一步，市医保部门将进一步深化“15分钟医保服务圈”建设，积极打造“安心医保宣传码”平台，集成医保政策查询、高频事项办理、医保地图导航、AI智能问答等功能于一体，广泛布局到医院、药店等重要场所，实现医保政策“一扫即知”，医保服务“一扫即办”。