向阳而“肾”，数字先锋：精益求精，APD让个性化处方触手可及

医脉通肾内频道

2024-11-21 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

导读

近年来，随着对腹膜透析技术的深入研究和探索，透析充分性目标从“量变“到”质变“，除了关注毒素和容量的清除外，也应综合考量患者的生活质量、临床症状等感受。技术迭代带来了具有远程患者管理（RPM）系统的自动化腹膜透析机（APD），APD对模式、剂量、时间等透析参数进行精准调控，帮助终末期肾脏病（ESRD）患者实现精准的个性化处方，成为了高质量腹膜透析发展的重要推手。

本期活动有幸邀请到东部战区总医院肾脏科，国家肾脏疾病临床医学研究中心腹膜透析中心主任俞雨生教授、江苏省常州市第一人民医院医务处及肾内科主任杨敏教授、南京医科大学附属无锡人民医院肾内科腹膜透析中心主任华佳教授作为嘉宾，就APD治疗优势，结合处方制定和调整，助力长程透析进行深入的探讨。

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因人而异，APD为ESRD患者量身定制个性化处方

近年来，腹膜透析人数明显增加，目前全球约有27.2万人¹。我国腹透患者到2022年已达到14万人²。腹膜透析的发展得益于保护残肾、回归社会等优势，而随着社会进步和经济发展，患者对透析的要求也越来越高，腹膜透析的临床指南也随之变化，透析目标已从单一追求小分子毒素及容量清除目标的达成，到“以人为本“，关注患者临床症状、生活质量、社会回归等方面的综合评估³。

当ESRD患者进入透析期时，临床症状、残余肾功能、体表面积、腹膜转运类型等指标是制定腹透处方的基本考量因素。在传统的手工腹透过程中，很难依靠人力做精确的调控或者频繁的换液。而配套RPM软件的APD则可以对治疗模式、时长、注入量、周期数、留置时间等关键参数进行精准设置，为ESRD患者“量身定做”个性化处方。

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谨小慎微，加持有容乃大，APD结合5L腹透液的递增式处方，助力紧急起始透析和透析充分性的达成

传统的透析往往在置管术后2周的时间启用，但是ESRD往往比较隐蔽，不少患者在入院时即有容量超负荷，甚至高钾血症的情况，因此，置管术后紧急起始透析在所难免。APD治疗可以采用“小剂量递增式处方模式”，从800-1000ml开始，逐步过渡增量，有效避免伤口的渗漏，又可以确保患者临床症状尽早改善⁴。

而对于长期腹透的患者来说，腹膜功能和残肾功能逐步退化以及透析充分性一直是老大难问题。容量负荷往往需要缩短留腹时间，或者提高留腹剂量来解决，2L腹透液的剂量限制和手工频繁换液的繁琐，让容量负荷成为了腹透最常见并发症之一。新型透析液艾考糊精提供的持续胶体渗透压，结合APD短（适当缩短留腹时间）、频（增加周期数）、快的换液设置，助力提升超滤目标的实现。而溶质清除不佳的问题，在5L腹透液实现大剂量透析处方（提高透析总剂量和单次注入量等），以及增加日间长留腹治疗（持续循环腹膜透析[CCPD]模式）等帮助下，也获得了很好的解决。

俞雨生教授总结并强调，制定APD处方时，不能单纯拷贝持续性不卧床腹膜透析（CAPD）的处方，要跳出传统CAPD处方模式，制定灵活的个性化处方，充分发挥5L腹透液优势。

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医患共同决策下的个性化处方，助力实现长程透析

透析是一个长期治疗的过程，合适的透析处方不仅有助于达成治疗目标，更有助于患者延续良好的生活方式，患者生存率高，生活质量好，因此，不管是透析模式的选择还是处方的制定，都需要患者的高度参与，实施医患共同决策（SDM）才能提高患者的治疗依从性。比如对于有工作需求的患者，日间长留腹可能对生活和行动产生影响，可以通过增加夜间注入量加以改善。

此外，要达到长程透析目的，还应考虑两个重点：第一，过犹不及，开始透析早期，我们在确保毒素液体清除的同时，应注意残余肾功能的保护；第二，透析处方中，每一次参数的调整可能牵一发而动全身，减少留腹时间虽然可以改善超滤，但同时影响了溶质的清除；而国外也有文献报道，大剂量循环TPD（潮汐比50%）溶质清除和液体清除的效率更优，这也是APD处方被称为技术甚至艺术的原因之一。

随着时代的进步，科技的发展，新技术及新产品更新迭代，同样也可以促进长程透析的实现。大量的科学研究也为APD的临床应用提供了更多的参考依据。

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特殊情况下的APD的探索和应用

临床工作中，除了容量负荷和溶质清除不充分等常见问题在使用APD治疗后得到改善以外，临床医护也在用APD对一些特殊情况进行尝试应用。杨敏教授分享了常州市第一人民医院的APD患者发生腹膜炎后并没有常规转为CAPD抗感染治疗，而是根据“2022年国际腹膜透析协会（ISPD）腹膜炎指南”建议继续使用APD透析治疗⁵。该案例证实，虽然腹透液换液相对较为频繁，但APD夜间治疗能达到腹腔和血浆中的药物浓度，甚至超过了有效的抑菌浓度。华佳教授分享了无锡市人民医院的胸腹瘘患者的APD治疗经验。护理人员远程监测到APD患者超滤突然减少，召回入院后诊断胸腹瘘，经多学科合作，并行胸腹瘘修补术，术后没有血透过渡，而是使用APD小剂量的透析治疗，且逐步过渡到常规处方。

俞雨生教授强调，临床中遇到一些腹膜透析特殊的临床并发症，要慎重考虑让患者转为血液透析。采用APD过渡治疗，可以使很多患者能够继续坚守着他们所喜爱腹膜透析治疗。

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总结

APD治疗具有安全便捷、保护残肾、提高透析充分性、提升患者生活质量等优势，依托远程管理系统，可以实现精准的处方制定和实施，响应了国内外不断迭代更新的指南的要求。

参考文献

1.Himmelfarb J, et al. The current and future landscape of dialysis[J]. Nat Rev Nephrol. 2020 Oct;16(10):573-585.

2.透析登记数据引自中国研究数据服务平台(CNRDS)2022.

3.Brown EA, et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int. 2020 May;40(3):244-253.

4.中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会,国家肾病专业医疗质量管理与控制中心. 自动化腹膜透析中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2021,101(6):388-399.

5.Li PK, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment[J]. Perit Dial Int. 2022 Mar;42(2):110-153.

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