“最近鼻病毒好猛，群里有孩子感染后一直在雾化…” “最近班里肺炎请假的娃，好几个查出鼻病毒…” “最近鼻病毒这么多，怎么回事啊…”
罗医生病原学系列科普又来了，最近关于“鼻病毒”的讨论很多，这期来聊聊它。根据卓正靶向测序tNGS（咽拭子/鼻咽拭子标本）的统计结果，鼻病毒感染在10月和11月达到了高峰，检测阳性率接近60%，的确很流行。
其中确实也有一些不寻常的案例，今天分享两例。（感谢家长朋友的授权）
Case 1：引发肺炎，喘息气促明显
这是一位1岁8月的孩子，因“咳嗽流涕2天，喘息气促、发热1天”就诊。孩子来到诊所时，体温暂时正常，但精神不太好，一直哼唧，呼吸吃力。更具体的情况如下：
呼吸
频次大约60次/分，有三凹征的表现。1-5岁孩子呼吸频率大于每分钟40次应考虑呼吸过速，三凹征是呼吸困难的典型表现之一，可参考下图（左右滑动查看）。
血氧饱和度
吸入空气下的血氧饱和度为93-94%，略低于正常值（通常应在95%以上）。
异常呼吸音
肺部听到大量哮鸣音及少许细湿罗音。
病史和家族史
孩子1岁2月时有一次喘息（自愈），另还有湿疹史，无哮喘家族史。
当时，鉴于孩子气促明显，我们与家长沟通，如果孩子经过初步紧急处理后没有明显缓解，依旧气促明显且血氧水平持续下降，那么得转诊到医院。好在，孩子接受了1次雾化治疗后，咳喘得到明显改善。尽管呼吸频率仍然较快，大约在每分钟40至42次，但肺部的哮鸣音明显减少，孩子的精神状况也有了显著的好转，血氧饱和度上升到96%左右。
接下来，我们完善了呼吸道病原体靶向测序，家长租借了雾化机，把药物带回家继续雾化治疗。我特别叮嘱家长，如果孩子在夜间仍然出现持续的气促、呼吸困难或精神萎靡，那么必须立即送医。
隔日，通过随访联系家长，得知孩子呼吸已完全恢复正常，精神状态也好，只是还有点喘。又间隔两日，孩子回来复诊，检查发现肺部仍有少许的哮鸣音，但已经没有细湿啰音了。最后一共雾化不到1周，孩子肺部干净，基本不咳嗽，停药。
前段时间我在微博也分享过这个Case，让大家猜猜靶向测序查出的病原体是什么？有猜合胞病毒的，也有猜支原体的，咱们来看报告：
查出了3个“嫌犯”。首先是序列数较低的“金黄色葡萄球菌”，这可能是定植菌；其次“人偏肺病毒”的序列数同样不高，这可能是之前感染留下的痕迹；最后，我们考虑本次的主要病原体是“鼻病毒”。
Case 2：曾怀疑阑尾炎、川崎病
10月1日，一位6 岁男孩的家长通过线上问诊找到我，当时孩子已发热1日，耳温最高达40.5℃，孩子出现了寒颤、阵发性腹痛（可忍受）、呕吐的表现，却没有咳嗽、流涕等呼吸道症状。
问诊前，孩子已在当地医院就诊，查了血常规和CRP，并遵医嘱吃了希刻劳（抗生素）和退烧药。用上退烧药后，体温能维持几个小时正常，热退时精神也不错，但退烧药的药效一过，体温又反复。
这里先说说关于抗生素使用的一个疑点，血常规能直接判断是否存在细菌感染吗？答案是不一定。（拓展阅读：孩子发烧了，查血就能诊断细菌感染吗？）
当时我也和家长讨论了这个问题，白细胞计数的升高和1天的发热症状，这并不是立即使用抗生素的绝对指征。然而，考虑到孩子第二天要外出旅行，且在问诊前已经开始服用抗生素，我们最终共同决策，继续抗生素治疗，并保持对病情变化的密切观察。
10月4日，没想到孩子仍在经历反复发热，虽然热峰有所下降，没有再超过40°C，但在24小时内仍需口服3到4次退烧药。
这时一家人还在外地旅行，于是前往当地的卓正就诊，查体时发现，孩子的腹肌稍紧张，右下腹压痛，并且存在可疑的反跳痛。随后复查血常规，结果如下：
后续又完善了尿常规检查，结果正常。但考虑到孩子的反复发热和腹痛，以及可疑的反跳痛，且炎症指标明显升高，还是建议家长带孩子去三甲医院完善腹部彩超排查阑尾炎（就诊当天卓正无超声医生出诊）。
晚些时候，阑尾炎的可能性被当地三甲医院的普外科医生排除了，此时改希刻劳为头孢地尼，并做了呼吸道病原体靶向测序。
10月5日，病原体结果显示仅查出了鼻病毒感染，连一个定植菌都没有。可孩子仍在反复发热，偶尔腹痛，依然没有呼吸道症状，也没有皮疹等其他症状。
10月6日，已经到了发热的第7天，鼻病毒似乎不能解释目前的表现，口服抗生素无效，还需要警惕不完全川崎病等。当晚回到长沙，一下飞机，孩子直接住院，当天的检查结果如下：
孩子在住院后，完善胸片、心脏彩超检查，结果完全正常。其他的肝肾功能、大小便检查，也无明显异常。此时，医院排除不完全川崎病，并让孩子进行静脉输注头孢曲松2天。
10月8日，体温恢复正常，出院，回家后继续口服头孢托仑酯。
10月12日，复查血常规，结果恢复正常；CRP稍高一点；出院回报的血培养也正常。
至此，我将孩子的几项指标梳理成表格：
白细胞（10^9/L） | 中性粒细胞比值 | CRP （mg/L） | SAA （mg/L） | ||
10/01 | 25.46 | 92.9% | 1.77 | ＜2.5 | / |
16.31 | 77.9% | 133 | / | ||
10/06 | 12.71 | 65.8% | 130.33 | ＞550 | 1.32 |
正常* | 正常* | 26.54 | / |
正常*：家长反馈结果正常但未告知具体数值。
正如大家所见，生病的整个过程很曲折，中间还是挺煎熬的，好在最后的预后挺好。
现在回头看，让孩子反复高热一周有余的“罪魁祸首”真的是鼻病毒吗，抗生素用对了吗？除了发热和腹痛，孩子完全没有呼吸道症状，似乎不能用单纯的鼻病毒来解释，而且最后血培养也是阴性，如果不用抗生素会怎样？
✍️分享此案例不仅旨在科普，也期待感兴趣的同道或家长能在评论区讨论。
看到这里，是不是感觉自己孩子或者身边人的鼻病毒案例，没有那么奇怪了？言归正传，今年鼻病毒的“热度”这么高，我们到底该如何应对呢？
鼻病毒到底是什么？
这6个问题很关键
Q1、鼻病毒是“感冒病毒”吗？
鼻病毒是引起普通感冒的主要病原体，每年有三分之一到二分之一的成人感冒病例是由鼻病毒引起的。它常年流行，最近进入了高峰期。
Q2、鼻病毒为什么容易反复感染？
鼻病毒分为A、B、C这3种亚型，目前已发现100多种血清型，且不同亚型间没有交叉保护作用，所以反复感染鼻病毒很常见。
Q3、感染鼻病毒后一般有什么症状？
*不一般的看Q4和Q5
曾经有家长问我——罗医生，鼻病毒，顾名思义，是不是因为这个病毒最常引起鼻部症状？确实如此。鼻病毒感染可能无症状，也可能伴有普通感冒的常见体征和症状，其中最常见的就是流涕、打喷嚏、鼻塞等鼻部症状。
无症状感染：无症状感染一般发生于年龄较大儿童和成人。一项评估鼻病毒在家庭中传播情况的研究显示，年幼儿童的感染大多有症状 (21/23) ，而年龄较大儿童和成人的感染约半数无症状 (19/38) 。
有症状感染：出现有症状感染时，临床表现因患者年龄而异，例如：
成人通常表现为流鼻涕、鼻塞、咳嗽和/或咽痛或咽痒，一般不伴发热。症状通常在5-7日内缓解。
儿童症状和体征的持续时间比成人长，70%的儿童在第10日仍有临床表现，而成人只有约20%。流鼻涕、鼻塞、咳嗽在儿童中比成人更常见，并且最初可能表现为发热。
Q4、鼻病毒感染会引起肺炎？
有可能。鼻病毒可能引起社区获得性肺炎（CAP），有多项监测研究评估了2259例成人和2222例儿童社区获得性肺炎患者，发现鼻病毒是呼吸道标本（鼻咽拭子和口咽拭子）中最常检出的病原体之一。
但这些研究并不能确定，鼻病毒是否为肺炎的病因，在几项研究报道中，患者还合并其他病原体感染。不过，像我们前面的案例一，更倾向单纯鼻病毒引起的肺炎。
Q5、鼻病毒可能出现哪些并发症？
A.急性中耳炎
出现感冒症状的几日后，如有新发的发热和耳痛，要留意急性中耳炎的可能，建议耳鼻喉科就诊。如果确诊细菌性或化脓性中耳炎，可能要用抗生素。
B.哮喘发作
对于儿童及成人哮喘患者，鼻病毒可能诱发哮喘发作，导致呼吸道症状加重、持续时间更长，包括肺功能下降。
研究表明，婴儿若因鼻病毒感染而出现喘息症状，那么在他们3岁、5岁和6岁时，出现复发性喘息和哮喘的风险将会显著增加。
哮喘危险因素
COAST研究（Childhood Origins of Asthma Study）纳入了一个高风险队列，该研究发现，相较于呼吸道合胞病毒（RSV）感染所引起的喘息，或者存在气源性过敏原致敏的情况，孩子出生后3年内鼻病毒感染所引起的喘息是6岁时发生哮喘的显著更强的危险因素。
另外，哮喘患者如感染鼻病毒，要注意监测病情变化，一旦出现症状加重，需按照“哮喘行动计划黄区”管理。必要时吸入激素加量，联合吸入支气管扩张剂。
C.鼻窦炎
病毒性上呼吸道感染引起的感冒，是细菌性鼻窦炎最重要的危险因素之一。出现以下任一表现要警惕继发性细菌性鼻窦炎，建议就诊评估，可能要用抗生素：
鼻部症状（流涕、咳嗽）持续超过10日且未见改善；
症状严重：体温≥39℃、一般状况差、流脓涕3-4日；
症状加重：流涕或咳嗽好转后又加重，新发或复发发热。
Q6、鼻病毒引起肺炎以及上述并发症的几率高吗？
大家不要被我前面的案例吓到哈，大部分鼻病毒还是只引起感冒，症状相对较轻的，出现肺炎或者引起并发症的还是少数。
鼻病毒感染要做什么检查？
对于鼻病毒最常引起的上呼吸道感染，这种情况通常不需要特殊检查。（拓展阅读：感染之后该做什么检查？这篇文章讲明白了）首先，查血常规和CRP并没有特异性，即没法辨别是不是鼻病毒感染。感染时，白细胞可正常也可轻度下降或者稍微升高；CRP可正常也可升高。
如果要做检查，可以查鼻病毒抗原，通常推荐查核酸，核酸阳性率更高，目前很多医疗机构的多重PCR组合、靶向测序tNGS里面都包含鼻病毒。
感染鼻病毒该怎么治疗？
首先，鼻病毒没有特异性抗病毒药物，对鼻病毒引起的上呼吸道感染，就像对待普通感冒一样（拓展阅读：感冒没有特效药？那孩子感冒难受怎么办？），主要是对症支持治疗，比如：
发热不适：口服退烧药（＞3月可以使用对乙酰氨基酚，＞6月可以使用对乙酰氨基酚或者布洛芬），补充水分保持尿色清亮。
鼻部症状：可以使用生理盐水或海盐水洗鼻。（拓展阅读：滴鼻、喷鼻、洗鼻方法全解，看这篇就够了！）
咳嗽：1岁以上的孩子可以口服蜂蜜，每次1勺约5ml，可直接喝，也可以稀释在液体中喝。如果没有蜂蜜，也可用玉米糖浆替代。
但是，如果孩子出现了疑似肺炎、鼻窦炎、中耳炎等表现，那么则针对这些问题进行治疗，可能需用到抗生素。
💡
海盐水喷鼻，推荐入手舒德尔玛鼻腔清洁喷雾。0-3岁适用款仅需65元，3岁以上适用款仅需55元。(左右滑动查看更多）
鼻病毒怎么预防？
鼻病毒感染并没有被列为法定传染病。如果仅导致上呼吸道感染，患儿可以正常上学。鼻病毒目前没有疫苗，和预防普通感冒一样，我们得从传播途径着手。（拓展阅读：孩子一上幼儿园就感冒，是什么原因？）
传播途径
鼻病毒可在鼻分泌物中存活5-7日，在鼻咽部存活长达2-3周。传染性最强的时期在发病后5日内，常见的3种传播机制：
手接触：接触染有鼻病毒的人或物后，再接触自己的结膜或鼻黏膜（造成自体接种），这是最主要的传播方式。
小颗粒飞沫传播：吸入感染者打喷嚏或咳嗽时散播到空中的小颗粒飞沫（飞沫核或气溶胶）。
大颗粒飞沫传播：感染者打喷嚏排出的大颗粒飞沫，沉降并落在其他人的鼻黏膜或眼结膜上（一般要与感染者密切接触）。
综上，最好的预防办法为勤洗手，以及避免用手接触口、鼻和眼睛。打喷嚏咳嗽时，建议对着纸巾或肘弯处，如视频所示：
卓正儿科、儿童保健医生
北京中医药大学硕士
参考文献
内容编辑 隼