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白蛋白君：“血清白蛋白是调节血流动力和代谢的关键成分，胃肠道手术围术期低白蛋白血症是预测术后并发症和预后的重要指标。结合疾病状态、病理原因等因素，人血白蛋白是成人胃肠道大手术或危重患者液体管理的重要选择。近期，《世界华人消化杂志》发表的文章“人血白蛋白在胃肠外科围手术期的合理应用”中对血清白蛋白作为生物标记物预测疾病转归，以及人血白蛋白辅助液体管理的相关研究进行综述，请听白蛋白君为您解析。
病情“晴雨表”：胃肠外科围术期血清白蛋白水平变化可预测术后并发症
系列研究显示[1-3]，术前血清白蛋白（Alb）水平与胃肠道手术并发症、术后住院时长及死亡率等呈负相关。此外，手术前后血清白蛋白浓度的差异（ΔAlb）可预测术后并发症[4]，ΔAlb定义为手术前后Alb浓度的差异，其绝对值以g/L表示，相对值以百分数表示。术前、术后Alb降低或ΔAlb升高都可定性预测患者的术后转归，有利于及早对患者进行风险分层管理和指导选择手术时机等[5]。
深耕细作：细数人血白蛋白（HSA）在胃肠外科围术期液体管理中的临床获益
1.目标导向液体治疗联合HSA共同促进胃肠外科术后康复
目标导向液体治疗（GDFT）是近年应用于临床的一种个体化容量管理策略，多项研究均表明GDFT对于胃肠道等腹部手术的患者，是一项安全有效的围术期液体管理策略[6-7]。SAFE研究已证实4% HSA可以显著减少ICU患者复苏时的输液量[8]，最新研究则发现在是胰十二指肠切除术患者中联合使用4% HSA，与限制性输液策略比较，GDFT策略对液体总量及HSA的用量均更少，且术后严重并发症更少、住院时间更短，进一步表明GDFT辅以HSA的治疗策略，在有效管理体液超负荷风险的同时，可能会产生更好的疗效[9]。目标导向液体治疗联合HSA实际上遵循了ERAS理念，因为ERAS要求在具体的实施过程中应进行个体化处理。
（1）HSA对比晶体液与合成胶体液的优势
晶体液比胶体液更容易透过血管内皮进入组织间隙，这可能会加重组织水肿并损害氧合。与合成类胶体相比，HSA不仅可以改善血流动力学，还可以改善组织灌注与氧合。与输注生理盐水比较，HSA不仅在显著减少液体用量的同时提升平均动脉压[8]，而且对基线Alb≤25 g/L的患者扩容效应可能更显著[10]。
（2）高浓度HSA的优势[5]
➤危重症患者：研究表明，对于Alb水平<30 g/L的危重症患者，给予20% HSA可将平均液体输入量降为对照组的1/3，并更好地改善呼吸、循环和中枢神经等系统的功能。
➤胃肠大型手术：考虑到胃肠道大手术往往会迅速降低Alb，当患者需要输液以稳定循环但又出现液体超负荷迹象时，应考虑使用20% HSA治疗，同时兼顾扩容和纠正低白蛋白血症的目标，且Alb应提升至30 g/L及以上的水平。
➤创伤性脑损伤：对于合并创伤性脑损伤的胃肠外科患者，必要时应考虑输注高浓度HSA。目前认为创伤性脑损伤可能是4% HSA的外科禁忌症，其治疗结局比生理盐水差，对此可能的一种解释是，输注等渗胶体液不能逆转患者已经出现的间质性水肿，在某些情况下可能比晶体液诱发的组织水肿更严重，因为低蛋白血症会导致血管内皮糖萼层消失。
除胶体功能之外，HSA还具有多重生物学活性，包括与血红素、酶类、炎性介质及抗生素等多种物质结合，参与并稳定相关代谢途径；清除血红素铁、抑制脂质过氧化以及储存与转换一氧化氮，防止氧化应激损害; 还可结合与稳定血栓素A2，参与前列腺素的合成和清除，调节、控制炎症反应。另外，HSA可促进细胞产生和利用鞘氨醇磷酸盐，并减缓内皮细胞表面糖萼的丢失，有助于稳定细胞结构、抑制细胞特异性凋亡，进而改善创伤、炎症等状态下的微血管渗透性。与之相关的探索性临床研究提示，输注HSA可能有助于改善脓毒症休克患者的血管内皮功能，此效应可持续4h以上。
Alb降低是胃肠外科围术期患者常见的临床表现，可用于预测相关高危人群术后并发症及整体预后。HSA不仅可以有效地扩充血容量、改善血流动力学，还可以调节炎症反应、维护微循环功能，以多种方式减缓重要器官损伤及相关并发症，是成人围术期GDFT液体管理策略的主要辅助用药选择之一，在改善胃肠道大手术或高危患者的康复过程中，总体显示出降低围术期风险的潜在价值。
参考文献：
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