作者|赵彤1，徐晓兰2
单位|1.广东医科大学顺德妇女儿童医院2.南方医科大学南方医院血液科
骨髓坏死（BMN）是由骨髓病理活检或骨髓细胞形态学检查发现的骨髓结构或基质发生不同程度的坏死，造血细胞被无定型嗜酸性物质所代替或残留破坏的细胞结构。多继发于恶性肿瘤，临床症状以发热、骨痛、乏力最常见。BWN发病率低，文献报道为0.3%～2.2%[1]。
急性淋巴细胞白血病是以原始幼稚淋巴细胞异常增殖并抑制正常造血的血液系统恶性肿瘤，起源于B系或T系淋巴祖细胞，临床表现为贫血、发热、淋巴结及肝脾肿大，多见于儿童。成人急性淋巴细胞白血病，占成人急性白血病的20%～30%[2]。
(1)简要病史
患者，男，58岁，因“反复夜间发热，伴盗汗、乏力4月余”入院。
(2）入院查体
体温：37.6℃，脉搏：103次/分，呼吸：18次/分，血压：117/80mmHg。
贫血面容，四肢及躯干未见瘀点瘀斑、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻微浮肿。
(3)实验室检查
血常规示：WBC4.98×109/L,HGB62g/L(↓),PLT37×109/L(↓)；CRP90.95mg/L；(↑)；
肝功能：AST122U/L(↑),DBIL11.9μmol/L(↑),ALB29.4g/L(↓)；
心肌酶谱：LDH4955U/L,CK 465U/L,hsTNT 0.016ng/ml,CK-MB正常；D-Dimer205.12mg/L FEU，
肝、胆、胰、脾彩超检查：1、肝大；肝实质回声增粗；肝内囊性病变2、餐后胆囊3、脾大4、胰未见明显异常。
血常规（见图1）：血红蛋白、血小板减低；
图1 血常规报告
生化结果（见图2）：肝功能异常，乳酸脱氢酶明显升高。
图2 生化报告
(4)骨髓穿刺细胞形态学检查
第一次骨髓穿刺：
外周血形态学意见（见图3）：原幼稚细胞占2.00%，可见晚幼粒细胞和有核红细胞。
图3 外周血涂片，瑞姬氏染色，（×1000视野）
骨髓形态学结果（见图4）：骨髓坏死，细胞溶解，形态结构不清。
图4 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
骨髓报告意见（见图5）：1.片中可见大量骨髓坏死细胞；2.外周血：原幼稚细胞占2.00%。
图5 骨髓报告
第二次骨髓穿刺：
胸骨穿刺骨髓形态学结果（见图6-8）：淋巴细胞：占15%，幼淋9.50%，此类细胞胞体大小不一，以胞体大的细胞为主，核大浆少，不规则，浆内无颗粒，核不规则，核质粗，核仁清楚或有核仁遗迹；片中可见灶性分布的此类细胞。
图6 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
图7 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
图8 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
髂骨穿刺骨髓形态学结果（见图9）：片中以大量的坏死组织为主，原幼稚淋巴细胞占88%。此类细胞胞体大小不一，以胞体大的细胞为主，浆少或中等，不规则，浆内颗粒不明显，核不规则，有凹陷或切迹，核质粗糙，可见核仁或核仁遗迹。
图9 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
骨髓细胞化学染色：可见目标细胞POX染色阴性（见图10）。PAS染色阳性率72.00%；积分值126分（见图11）。
图10 POX染色骨髓涂片（取材：髂骨），POX染色（×1000视野）
图11 PAS染色骨髓涂片（取材：髂骨），PAS染色（×1000视野）
骨髓报告意见（见图12）：ALL-可能性大。
图12 骨髓报告
(5)骨髓活检报告（见图13）：结合免疫表现符合急性B淋巴细胞白血病。
图13 骨髓活检报告
(6)流氏免疫分型报告
异常幼稚细胞约占全部有核细胞的62.32%，SSC较小，呈CD45弱阳性，免疫表型特点为：表达CD10dim,CD19dim,HLA-DR,CD38,CD22,cMPO,cCD79a,cCD22,不表达CD34,CD20,CD16,CD13,CD33,CD117,CD3,CD138,CD4,CD8,CD7,cCD3,cTdT;
(7)PET-CT检查报告（见图14）
图14 PET-CT报告
(8)染色体核型结果:染色体：46,XY[20]。
AML和ALL八探针：未见异常杂交信号。
二代测序：检测到11个基因上存在单核苷酸变异和小片段插入缺失，分别为DNMT3A、TP53、CSF3R、GATA2、ASXL1、KIT、ITPKB、FAT3、FAT1、IKZF1、KMT2D。
患者，中年男性，反复夜间发热，伴盗汗、乏力4月余，外院口服中药治疗发热未能缓解。来我院就诊，血常规血红蛋白提示中度贫血，血小板减低；生化检查提示肝功能受损，血清乳酸脱氢酶升高，门诊以“贫血、血小板减少、发热查因”收入院。入院后完善B超、CT提示肝脾肿大，确诊病因需完善骨髓穿刺（MICM项目）、活检等检查。
该患者进行第一次骨髓穿刺检查，骨髓涂片可见骨髓坏死，大片细胞胞浆破裂、细胞形态结构模糊不清，检查所取所有骨髓涂片内细胞皆无法正常分类计数。
外周血白细胞数正常，原幼稚细胞占2.00%，可见晚幼粒细胞和有核红细胞。本次骨髓穿刺部位中骨髓细胞基本坏死溶解，对原发病因的诊断带来了困难。外周血中可见原幼稚细胞，提示急性白血病可能，需与淋巴瘤、转移癌做进一步鉴别。
几天后进行骨髓第二次穿刺检查，由于患者髂骨部位骨髓大量坏死，此次检查选取胸骨柄和髂后上棘两个部位进行骨髓穿刺，并选取髂骨进行骨髓活检。
胸骨骨髓涂片中细胞轮廓清晰，骨髓增生明显活跃，幼稚淋巴细胞占9.50%；髂骨骨髓涂片中仍可见大量坏死细胞，但片中部分地区可见胞体结构清楚的细胞，分类200个有核细胞，原幼稚淋巴细胞占88.00%,髂骨骨髓涂片染色POX阴性，PAS点珠状阳性，综合胸骨和髂骨两个部位的细胞形态及细胞化学染色，骨髓报告结果提示ALL可能性大。
骨髓活检及免疫组化表型符合急性B淋巴细胞白血病。结合病史、PET-CT、骨髓形态学、骨髓活检等检查，综合MICM分析，患者诊断为急性淋巴细胞白血病。患者予VICLP方案化疗，化疗后，骨髓坏死逐渐恢复，两月后骨髓穿刺复查提示急性淋巴细胞白血病-缓解后办理出院。
骨髓坏死（BWN）不是一个独立的疾病，而是由多种疾病引起的骨髓造血细胞和骨髓基质发生坏死的严重并发症。BWN病因包括肿瘤和非肿瘤因素，其中肿瘤性疾病为主要原因，血液系统疾病占60%，又以急性白血病最常见，。BWN发病机制尚不完全清楚，可能与血流受阻、血栓形成、缺氧损伤导致骨髓微循环障碍有关。[3]
对于患者原发病因不明的骨髓坏死，在诊断过程中，细胞溶解或干抽会导致骨髓增生程度失真。骨髓细胞破坏溶解，细胞着色不理想，细胞轮廓不清，边缘不整齐，核浆结构模糊无法准确辨认，给病因的诊断带来了一定的挑战。
寻找骨髓坏死的原发病因，可以从以下几方面入手：①部分患者能在骨髓涂片上找见数量不定的白血病细胞或分类不明的细胞，对病因诊断有一定的提示作用。②骨髓病理性发展一般由大骨发展至胸骨，实践中，遇到骨髓坏死病人，取胸骨骨髓做细胞形态学检查，对病因诊断有一定的帮助。③当骨髓形态学检查无法明确提示病因时，临床有必要借助骨髓活检、基因染色体等其他检查进行诊断。
BWN预后与坏死程度无关，往往与原发疾病相关。恶性肿瘤并发BWN预后较差。[4]早诊断早治疗，改善患者预后，提高患者生存率，在BWN整个诊疗过程中显得尤为重要。日常工作中，实验室工作人员需提高对各种疑难杂症疾病的认知，通过对疑难案例的探讨和学习，不断提高自身的专业能力，最终为临床诊治提供有力的依据及方向。
参考文献
[1]孟杰,齐林,成志勇,等.AML合并自发性肿瘤溶解综合征及骨髓坏死一例[J].新医学,2020,51(1):67-70.DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2020.01.015.
[2]刘文慧,吴涛,张曦.成人急性淋巴细胞白血病治疗进展[J].内科理论与实践,2024,19(3):201-206.DOI:10.16138/j.1673-6087.2024.03.10.
[3]潘耀柱,王璇.骨髓坏死研究进展[J].重庆医学,2018,47(3):326-328.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2018.03.012.
[4]陈楠,朱建锋,陈朴,等.18例骨髓坏死患者的临床特征及实验室检查结果分析[J].检验医学与临床,2022,19(2):149-152.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2022.02.002.